Необхідність почути голос
Україна стоїть на шляху трансформації системи охорони здоров’я. Реформа почалася на рівні первинної ланки медичної допомоги і має перейти до допомоги спеціалізованої: від амбулаторії й поліклініки до лікарень різного профілю, рівня оснащення й готовності боротися з недугами.
Трансформація, опорою якої є зміна системи фінансування медицини, дозволяє більш ефективно використовувати бюджет, роблячи сферу охорони здоров’я прозорішою. Однак для того, щоб громадяни відчули позитивні зміни, має змінитися не лише шлях потрапляння коштів до лікарні на макрорівні, а й зустріч пацієнта з лікарем у кабінеті чи палаті тет-а-тет.
Медик є обличчям системи охорони здоров’я. Саме зміна культури стосунків лікаря й пацієнта, поява довіри, щирості та впевненості у спілкуванні дасть громадянам зрозуміти, що таке справжні зміни.
Лікар має бути носієм змін в охороні здоров’я. Лікар має бути їх суб’єктом.
Читайте також: Поклоніння портретам
До цього часу всі зміни в системі охорони здоров’я були центробіжні, а не доцентрові – це той характер політики, який потрібно змінити. Так, централізованість реформ призводить до того, що їх успіх залежить від обмеженого кола осіб (він також є політично залежний), комунікація зі спільнотою – тривала й не гарантує підтримки знизу.
Ми маємо потенційно потужне експертне медичне середовище. Сучасна традиція менеджменту в лікарнях унеможливлює справедливе кар’єрне зростання та професійну незалежність фахівців. Другий етап медреформи призведе до необхідності оптимізації лікарень, і виклик у тому, щоб перевагами цієї трансформації скористалися професійні і доброчесні медики та заклади охорони здоров’я.
Цей документ є підсумком проведених консультацій з лікарями України в регіонах, на яких наша команда обговорювала характеристики становища лікарів у сучасній системі, очікування медиків від реформи та рішення, які мають покращити стан лікарської професії та забезпечити якісне втілення трансформації охорони здоров’я в кожній окремій лікарні та поліклініці.
Цей документ пропонує зміни в принципах управління закладами охорони здоров’я (ЗОЗ), які стануть основою ефективного менеджменту.
Що вже зроблено для вдосконалення системи охорони здоров’я
Зміна моделі фінансування
Найбільш обговорювана зміна, що є відповіддю на справедливі нарікання на низьку зарплату лікарів та неефективне фінансування медичних послуг.
За даними Держстату, у розрізі видів економічної діяльності оплата за відпрацьовану годину в сфері охорони здоров’я в першому кварталі 2019 року була найменшою – 44 грн/год. У другому та третьому кварталах вона зросла до 50 грн/год (що приблизно на 120% вище, ніж у відповідних періодах 2018 року) (рис. 1). Попри ріст, така зарплата залишається однією з найнижчих в країні (так, нижчою в третьому кварталі є лише оплата за кур’єрську і поштову діяльність; зарплата в сфері авіаційного транспорту, фінансової діяльності, телекомунікаціях є в 3-4 рази вищою; середня погодинна зарплата в третьому кварталі – 78,6 грн/год).
Рис. 1. Середня погодинна оплата праці за видами економічної діяльності в 2018-2019 рр.
Згідно з інформацією від створеної в 2018 році Національної служби здоров’я України (НСЗУ), реформа системи фінансування на первинній ланці довела свою ефективність – і оплата праці сімейних лікарів подекуди зросла в 2-4 рази.
Продовження реформи на вторинному рівні також передбачає значне підвищення зарплат, однак так само ця реформа передбачає оптимізацію закладів охорони здоров’я та, очевидно, призведе до скорочення кількості медичного персоналу.
Рис. 2. Таймлайн реформи системи фінансування охорони здоров’я
Зміна системи фінансування охорони здоров’я передбачає відхід від субвенції на охорону здоров’я, яка розподілялася на області з центрального бюджету й витрачалася відповідно до наявних ліжко-місць, незалежно від інтенсивності роботи того чи іншого закладу охорони здоров’я та якості надання послуг у цих закладах (рис. 3).
Натомість сьогодні гроші в лікарні будуть направлятися прямо через НСЗУ (без посередництва обласних департаментів), а обсяг фінансування залежатиме від кількості наданих послуг у тій чи іншій лікарні. Отже, лікарні з великою кількістю ліжко-місць, але без пацієнтів, отримуватимуть менше. При цьому грошима від НСЗУ розпоряджатиметься керівник ЗОЗ (на основі трудового договору з колективом) (рис. 4). Отже, успіх менеджменту лікарні тепер залежить від керівника закладу й небайдужості трудового колективу.
Перехідна книга МОЗ України говорить про порівняно високу кількість ліжко-місць, 75% з яких мають низький потенціал до надання послуг (отже, мають бути оптимізованими). До другого етапу реформи заклади вторинної та третинної ланок зможуть долучатися, автономізуючись і відповідаючи мінімальним вимогам надання медичних послуг, які розробила НСЗУ.
Динаміка скорочення штату в сфері охорони здоров’я – кількість звільнених працівників – є однією з найвищих серед усіх сфер економічної діяльності. Держстат вказує, що співвідношення між кількістю звільнених через скорочення штату та прийнятих працівників сфери охорони здоров’я дорівнює в першому кварталі 2019 року – 20,7 % (найбільше з усіх видів діяльності), другому – 10,3 %, третьому – 7,5 % (за три квартали 2019 року було скорочено 11 тис. осіб). Більшим у другому кварталі є співвідношення лише в сферах освіти, державного управління та оборони й мистецтва. Відсоток скорочення штатних посад в інших сферах є на порядок нижчим.
Читайте також: Чи вистачить ентузіазму
Другий етап реформи розпочався в квітні. Якісний старт цього процесу залежить від підготовки НСЗУ та МОЗ, водночас вартість послуг, яку готова виплачувати держава, може бути недостатньою для покриття всіх витрат. Це вже викликало заяви, які дискредитують реформу (зокрема вони звучать від самого МОЗ), а отже, професійне середовище повинне об’єднатися, щоб захистити майбутнє охорони здоров’я в Україні.
Потреба в ефективному фінансуванні сфери охорони здоров’я очевидна: новий механізм стимулює конкуренцію медичних закладів і спеціалістів, а також передбачає переважне фінансування лікарень великого об’єму. Здорова та виправдана система оплати медичних послуг лише опосередковано вплине на рівень професіоналізму та бажання лікаря допомагати.
Економічна конкуренція передбачає те, що пацієнти обиратимуть ті заклади охорони здоров’я (або лікарів), які надають найбільш якісні медичні послуги. Отже, саме ці заклади отримуватимуть більше державних коштів. Однак виклик є у тому, що оцінити якість надання медичної допомоги пацієнту в короткостроковій перспективі може бути складно. Під час спілкування з лікарями в регіонах ми чули твердження про те, що пацієнти подекуди готові звертатися до лікарень із кращим сервісом, ремонтом, а не до тих, де лікують за новими клінічними протоколами та рекомендують ліки з доказовою ефективністю (див. нижче дослідження аптечного ринку та витрат на бездоказові препарати), адже можливість пацієнта самостійно оцінити медичні переваги того чи іншого методу лікування є нижчою, ніж здатність визначити заклад із кращим сервісом.
Читайте також: Леся Литвинова: «Люди не розуміють, чим під час епідемії зайнята влада та чим аргументовані конкретні протоколи чи обмеження»
Уже згадані вище процеси оптимізації лікарень, очікуване скорочення штатів, які передбачає реформа системи фінансування охорони здоров’я, формують нові виклики. Так, виникає потреба забезпечення того, що після оптимізації в професії спеціалісти з вищем рівнем медичних знань та навичок, ті, які лікують ефективно й доказово, не будуть звільнені після скорочень, за які відповідатиме головний лікар і місцева влада. На сьогодні в нормативній базі не закріплені меритократичні принципи працевлаштування та звільнення медичного персоналу (Кодекс законів про працю України (стаття 42) говорить лише про пріоритетне залишення на роботі певних пільгових категорій громадян, а не більш кваліфікованих працівників).
В умовах автономії закладу охорони здоров’я виклики системи, в першу чергу, є саме управлінськими: як ефективно розпоряджатись майном для надання якісних послуг і як працювати з колективом. Усе це вимагає нових принципів в управлінні закладами, які можуть бути впроваджені через нове законодавство та нову корпоративну культуру лікарень. Для забезпечення ефекту в довгостроковій перспективі ці нові принципи мають відобразитись і на закладах освіти, які готують медичних працівників і менеджерів у сфері охорони здоров’я.
Розвиток медичної освіти
Медицина є особливою в тому сенсі, що ефективність того чи іншого медичного призначення не може однозначно вимірюватися з точки зору ефективності фінансової: не завжди дешевше лікування та економія є найкращим рішенням для здоров’я пацієнта. Ми маємо звертати увагу на мотивацію лікаря, його/її освіту, його/її свободу у використанні своїх знань та прийнятті медичних рішень.
Етика й цінності, що керують лікарем, – це похідна його освіти та задоволеності середовищем, у якому доводиться працювати. Освіта – як додипломна, так і післядипломна – формує академічну та професійну спільноту, що виховує кожного окремого медика. Щоб стати лікарем, студент має провчитися 6 років в університеті, 1-3 роки в інтернатурі, а також відвідувати заходи безперервного професійного розвитку щороку протягом усього життя, аби мати можливість практикувати. І якщо формування правильного середовища – це справа десятиліть, то перші фундаментальні кроки на шляху до здорової лікарської спільноти були ініційовані командою МОЗ України ще в 2017 році.
Про наявність потреби в постійному підвищенні якості освіти свідчить дослідження Всесвітньої організації охорони здоров’я, яка заявляє, що щороку в країнах з низьким та середнім рівнем доходів від неправильної медичної допомоги помирають 2,6 млн людей – йдеться про щонайменше п’ять випадків на хвилину. У чотирьох випадках із 10 шкоду пацієнтам завдають під час первинної або амбулаторної допомоги. Найбільш згубні випадки пов’язані з визначенням діагнозу, призначенням та використанням ліків. Шкоду тільки від неправильного використання ліків оцінюють у $42 млрд
Водночас результати складання міжнародного іспиту з основ медицини українськими студентами-медиками свідчать про недостатній рівень знань у порівнянні з міжнародною групою: у 2019 році студенти 4 курсу в середньому склали іспит на 26,6%, а студенти 3 курсу на 30,24% (для міжнародної порівняльної групи цей показник становить у середньому 54%).
Такий рівень знань може бути пов’язаний як із застарілістю навчальних планів у медичних закладах вищої освіти, так і з поширенням практик академічної недоброчесності в середовищі. Про це свідчать зокрема результати дослідження “Корупційні ризики в системі вищої освіти в Україні” (Когут І., Бізяєв В., Брік Т. та ін. Проект USAID «Підтримка реформи охорони здоров’я»):
Дані Світової книги фактів ЦРУ свідчать, що показники дитячої та материнської смертності в Україні за високого рівня забезпеченості лікарями та ліжко-місцями є надто високими у порівнянні з показниками в Британії та Франції.
Зміни в медичній освіті, впроваджені протягом останніх років в Україні, є важливими для формування нового професійного середовища. Однак результати цих змін будуть відчутними лише в довгостроковій перспективі.
Однією із таких змін є мінімальний прохідний бал ЗНО, якого не було до 2018. Так, впровадження такого порогу відсікло (у порівнянні з 2017 роком) 28% набору на медицину (бюджетна і контрактна форма навчання; на контракт на медицину було набрано на 70% менше студентів).
Ці самі студенти складатимуть новий єдиний державний кваліфікаційний іспит, який містить тест на знання англійської мови та міжнародний іспит з основ медицини (табл. 3). Ці студенти, імовірно, навчатимуться за оновленими програмами після скасування наказів про примірні навчальні плани МОЗ та початку роботи кількох проектів міжнародної підтримки, спрямованих на розвиток медосвіти. Ці ж студенти, можливо, колись проходитимуть інтернатуру за новою системою, яку влітку 2019 року презентували в МОЗ (однак нове керівництво міністерства поки ігнорує це питання), та в повній мірі будуть користуватися перевагами системи безперервного професійного розвитку (БПР), запровадженої в Україні на початку 2019 року .
Табл. 3. Етапи та обов’язкові компоненти єдиного державного кваліфікаційного іспиту для студентів-медиків
Формування іншого ціннісного середовища – це процес, який потребує десятиліть. Наразі системна мотивація підвищення якості надання медичних послуг забезпечується лише небагатьма заходами: впровадженням БПР, конкуренцією в отриманні зарплат, а також можливістю використання нових клінічних протоколів на засадах доказової медицини на рівні закладу охорони здоров’я. Відповідно, для розвитку медицини в Україні необхідна подальша підтримка тих спеціалістів, які прагнуть стати основою для побудови нової якості медичних послуг. Менеджмент лікарень має бути одним із факторів такої підтримки, формуючи сприятливе для розвитку медиків професійне середовище.
Де шукати вихід? Звільнити лікаря Дати лікареві волю!
Історія однієї таблетки: що стоїть за призначенням лікаря?
Фонд відродження та Центр протидії корупції визначили, що в 2017 році 26% грошей, витрачених українцями на ліки, пішли на бездоказові препарати. Серед 10 найпопулярніших медикаментів чотири лікарські засоби не мали наукових підстав до клінічного застосування (станом на 2017 рік). Загалом на ліки без доведеної ефективності в 2017 році було витрачено близько 14 млрд грн; із 2013 до 2017 рр. $3,5 млрд пішли на бездоказові препарати.
Дослідження аптечного ринку в Україні, опубліковане на Аптека.ua, також свідчить про популярність купівлі бездоказових і симптоматичних препаратів. Так, у 2019 році в 10 найпопулярніших ліків увійшли Ксарелто, Нурофен, Німесил, Спазмалгон, Натрію хлорид, Синупрет, Реосорбілакт, Но-Шпа, Цитрамон, Актовегін. Водночас рейтинг найпопулярніших у продажу препаратів у світі (на травень 2019) принципово відрізняється від українського – збіг є лише за одним пунктом (Ксарелто) (табл. 4).
Протягом 2015-2017 рр. лідером аптечних продажів в Україні був бездоказовий препарат Актовегін.
Неефективні призначення лікаря можуть бути не лише наслідком освіти, а також наслідком системи, яка тисне на медичні рішення, позбавляючи професіонала суб’єктності. Причини таких тенденцій лежать глибоко в традиціях взаємодії різних акторів в закладах охорони здоров’я. Часто призначення лікарів – це наслідок тиску багатьох факторів, серед яких медична ефективність не є визначальною:
- вплив середовища, який формується очікуваннями пацієнтів, рекламою, традиціями: “чай при застуді”, “не можна мочити манту"
- вплив авторитетів: доцента, професора, старшого колеги
- взаємодія з фармпредставниками
- наявність ліків в аптеці лікарні, в аптеках міст, реєстрація в країні
- вплив освіти: університету, інтернатури, післядипломної освіти
- “домовленості" з виробниками/аптеками
- накази
- МОЗ і департаментів охорони здоров’я (ДОЗ)
- головного лікаря (усні чи письмові)
- вказівка завідувача відділення
Ролі в лікарні
Радянський та пострадянський спадок у системі охорони здоров’я та свідомості медичної спільноти ув’язнює кожного окремого лікаря – середовище не дає розвиватися його експертності та бути суб’єктом ініціативи та прийняття рішень.
Погляд лікаря на проблеми в охороні здоров’я – як ми визначили під час консультацій та написання концепції – відрізняється від нарікань пацієнта, які зазвичай потрапляють в інформаційне поле.
Читайте також: Втручання у медреформу. Чим це небезпечно
Бачення лікарів визначають:
- Відповідальність за результат лікування пацієнтів перед ними та їхніми рідними та водночас тиск керівництва, департаменту охорони здоров’я, МОЗ, пацієнтських організацій, законодавства на лікарські рішення.
- Низька заробітна плата (раніше – прив’язана до тарифної сітки та розраховується за невеликим коефіцієнтом від прожиткового мінімуму; є однією з найнижчих з усіх видів економічної діяльності, як зазначалося раніше) призводить до щоденного морального вибору: брати гроші від пацієнтів стає подекуди питанням не надприбутків, а особистого виживання та виживання родини.
З результатів дослідження “Обсяг неформальних платежів в Україні на рівні первинної медичної допомоги / Проект USAID «Реформа ВІЛ-послуг у дії»”:
“Багато медичних працівників (76%) зазначили, що причиною того, що вони приймають неформальні платежі, а також чинником, який зумовлює відповідну потребу, є низький рівень їхньої заробітної плати. Навіть серед тих, хто заперечив прийняття таких платежів, 72% вказали на низький рівень заробітної плати як імовірний чинник, що спонукає інших працівників приймати такі платежі…
Кілька респондентів (16%) надали дещо іншу відповідь, зазначивши, що єдиною причиною прийняття ними неформальних платежів є недостатній рівень доходу для забезпечення потреб своєї сім’ї, через що вони відчувають себе приниженими та ображеними.
Пацієнти, як виявляється, погоджуються з таким обґрунтуванням. За результатами опитувань пацієнтів 53% респондентів відповіли, що низький рівень заробітної плати є однією з основних причин, чому медичні працівники приймають неформальні платежі”.
- Вузький тунель прийняття рішень: попри усвідомлення вад системи, лікар не має можливості впливати на процеси навіть на рівні лікарні. Вплив головного лікаря, департаменту та завідувача лишає лікареві роль виконавця.
До цього призводить нездорове розподілення ролей у ЗОЗ, про яке варто говорити відкрито. І яке потрібно змінити.
Якими ці ролі є зараз
Роль головного лікаря та завідувача відділення
- Низька зарплата змушує головного лікаря толерувати корупцію в закладі охорони здоров’я. Джерелами тіньового заробітку можуть бути:
- кадрові питання
- закупівлі тих чи інших препаратів
- ремонт
- взаємодія з лікарями ЗОЗ
- фармкомпанії.
Про корупційні зловживання у сфері охорони здоров’я свідчить зокрема дослідження Національного антикорупційного бюро, опубліковане в 2018 році, яке виявило, що 90% корупційних злочинів і проступків припадає на медичну сферу. Крім того, є опитування фонду “Демократичні ініціативи”, яке говорить, що, на думку населення, серед усіх сфер корупція є найбільш розповсюдженою у медицині (82% громадян) і саме в медичних установах більшість населення лишає хабарі (51%) тощо.
- Вертикаль залежності (призначення ДОЗом або в результаті виборів із залученням ДОЗ, визначених членів трудового колективу та представників громадських організацій; призначення головним лікарем) змушує обраного бути лояльним до “влади”, підтримувати хороші стосунки в системі, а не працювати задля ефективного лікування пацієнтів.
“Головний лікар нашої лікарні на посаді вже 45 років, а зайняти його місце планує його син! У нас не працює КТ, однак робиться ремонт в адміністративному корпусі. Немає вивіски, що дозволяє знаходити лікарню швидкій, проте син головного лікаря їздить на Porsche!”
Лікар-хірург, Київ
- Головний лікар не може практикувати й обмежений лише адміністративною роботою – це призводить до відстороненості від реальних медичних проблем лікарні й не дозволяє приймати ефективні рішення. Завідувач, будучи головним decision maker, має залишатися лояльним до керівництва, що інколи може ставити його лікарську компетентність й освіту на другий план.
Роль лікаря
- Попри складне навчання в університеті, безперервну освіту й професійний потенціал лікар, опиняючись у нездоровому середовищі, стає виконавцем рішень згори.
- Лікарська ініціативність в організації роботи відділення або закладу охорони здоров’я часто не заохочується і може бути ризикованою для роботи.
- Освіта лікаря не є основною цінністю.
Ці фактори в результаті призводять до формування пострадянської корпоративної культури – середовища безініціативних виконавців. Система не має внутрішньої мотивації для розвитку. Пацієнт незадоволений і окремим контактом з системою, і охороною здоров’я в цілому.
Що ми пропонуємо
Зміна системи менеджменту в лікарнях – від принципів призначень на керівні посади до обмеження часу перебування на них.
Призначення адміністрації лікарень: як було
Система управління лікарнею ще з радянських часів передбачала пряму вертикаль, яка в умовах недостатності ресурсів призводила до зловживань і корупції на всіх рівнях.
Розпорядником коштів був департамент охорони здоров’я області. Департамент призначав і звільняв головного лікаря лікарні, який, аби втриматися на посаді (адже головний лікар має більший доступ до ресурсів і посадові привілеї), мав залишитися лояльним до департаменту й діяти в його інтересах (які могли розходитися з інтересами лікарів і пацієнтів у наданні якісних послуг). Завідувачі відділень, призначені головним лікарем, також потрапляли в кайдани такої ієрархії й не були вільними в прийнятті рішень на користь якісної медицини та ефективного управління (рис. 5). Таким чином, головні лікарі та завідувачі утримувалися на своїх посадах десятки років і не були підзвітні трудовому колективу й громаді, а отже, не завжди зважали на їхні інтереси.
Призначення адміністрації: як є
Наприкінці 2017 року система призначення головного лікаря була змінена. Тепер замість прямого призначення з департаменту був впроваджений конкурс. Конкурсна комісія складається порівну з представників департаменту, представників громадських організацій та трудового колективу лікарні (рис. 6).
Здавалося б, що система має покращити управління в лікарнях. Однак і вона виявила свої недоліки: частими стали випадки участі в конкурсі громадських організацій, які разом з представниками ДОЗ збирали достатню кількість голосів для того, щоб обрати “вигідного” кандидата. Також виникла проблема з недостатньою кількістю спроможних організацій, які зацікавлені в участі у конкурсах і здатні просунути незалежних представників до комісій:
“Я подавався в комісію на конкурс на керівника однієї з київських лікарень від однієї з найбільших пацієнтських організацій України. Однак відбіркова комісія вибрала тоді підприємців роздрібної торгівлі, а не людину з досвідом роботи в охороні здоров’я. Очевидно, розуміючи, чий голос при виборі директора буде важливішим…”
Активіст, Київ
Голоси трудового колективу таким чином могли нівелюватися та не мати достатньої ваги. Участь громадських організацій не гарантувала прозорості. Неефективна ієрархія в керуванні лікарнею не була подолана.
Управління лікарнею – нова альтернатива
Варто визнати, що здоров’я кожного окремого пацієнта в руках кожного окремого лікаря. Саме тому лікар має перебувати в центрі медичної реформи та формувати порядок денний змін в охороні здоров’я.
З цією ідеєю та з вірою в колективи лікарень ми провели публічні консультації з медиками з різних міст України. На зустрічі запрошувалися активні й небайдужі лікарі в регіонах, які готові говорити вголос про виклики для фаху та необхідність об’єднуватися задля впровадження змін у лікарській професії.
Для обговорення на консультаціях ми запропонували п’ять кроків до покращення становища лікарів у системі.
РІШЕННЯ 1: Обмеження строку перебування на посаді керівника ЗОЗ та кількості таких строків
ТЕЗИ:
- цей принцип є хорошим запобіжником узурпації ресурсів у руках однієї особи;
- “Вибори кожні два роки приводять до популізму в управлінні (і країною, і лікарнею): ми постійно відчуваємо необхідність робити швидкі популярні зміни й гнатися за рейтингами. Інколи реформування потребує складних болючих рішень! Однак влада має обов’язково змінюватися. Тобто змінність, обмеження строків перебування на посаді є важливим фактором.” (Лікар-ендокринолог, Тернопіль);
- якщо керівник лікарні справді є ефективним, то потрібно передбачити можливість для нього залишатися на посаді;
- пересторога: наприкінці строків керівник може приймати неефективні рішення, адже мотивації зайняти посаду ще раз не буде.
ВИСНОВОК:
- обмеження строку перебування на посаді керівника ЗОЗ та кількості цих строків сприятиме тому, що керівник лікарні буде більш підзвітним трудовому колективу, адже знатиме, що його посада є лише тимчасовою, а отже, узурпування влади та ресурсів не мають сенсу та можуть зашкодити його авторитету серед колективу;
- лишається питання визначення конкретного строку перебування на керівній посаді, однак самі ці стримування є принципово необхідними.
РІШЕННЯ 2: Керівник закладу охорони здоров’я обирається на загальних виборах, на яких таємно голосує колектив лікарні за принципом “усі голосують за всіх”
ТЕЗИ:
- “У виборах головного лікаря трудовим колективом є ризик, що колектив не обиратиме кращих – система за кілька років робить усіх своєю частиною.” (Лікар-анестезіолог, Київ);
- потрібне залучення кандидатів ззовні, адже вони можуть мати більший потенціал, ніж члени колективу;
- “Потрібна можливість того, що кожен лікар може бути обраним керівником закладу – і ніхто не може тиснути на нього через це бажання: колектив обирає найкращого серед рівних, навіть якщо обраний потім відмовиться. Інакше ті, хто мають владу нині, не дадуть іншим публічно проявляти своє бажання бути обраним.” (Лікар-хірург, Київ);
- у деяких випадках потрібно встановити мінімальні вимоги до тих, хто може бути кандидатом на керівника лікарні, однак обмеження за досвідом чи званням не завжди виправдане: хорошим менеджером може бути і людина, яка не має багато досвіду;
- якщо обраний кандидат не виправдає очікувань колективу, потрібна процедура “імпічменту” або накладання “вето” на його рішення.
ВИСНОВОК:
- вибори керівника ЗОЗ трудовим колективом із таємним голосуванням є революційним рішенням, однак саме цим ми дамо можливість колективу (за умови автономізації ЗОЗ і підключення до НСЗУ) впливати на життя лікарні;
- у виборах мають брати участь не лише лікарі, а увесь колектив, включно з молодшим медичним персоналом; таємність голосування дозволить уникнути цькувань медиків за той чи інший відданий голос;
- голосування “всіх за всіх” дозволить уникнути цькувань тому, хто виявив бажання балотуватися, попереднім керівництвом; водночас потрібно передбачити процедуру відмови від посади за необхідності;
- також має бути можливість балотуватися на керівника ЗОЗ кандидатам, які до того не працювали в лікарні;
- активні кандидати можуть представляти колективу стратегію розвитку закладу охорони здоров’я за потреби.
РІШЕННЯ 3: Ротація завідувачів відділень із обмеженням строку перебування на посаді
ТЕЗИ:
- “Ротація не може бути обов’язковою – лише той, хто хоче, бере участь, а якщо він справді найкращий, то може залишатися на кілька термінів.” (Лікар-нейрохірург, Черкаси);
- “Ротовані завідувачі мають отримати більшу роль, а ті, хто розвинули відділення, повинні мати голос в управлінні лікарнею на рівні з головним лікарем.” (Лікар-торакальний хірург, Черкаси).
ВИСНОВОК:
- ротація лікарів відділення на посаді завідувачів допоможе підвищити рівень підзвітності керівника колективу (він або вона будуть працювати в інтересах команди, адже знатимуть, що наступного разу рішення прийматимуть уже їхні колеги);
- принцип ротації та обмеження строку завідування необхідно впровадити, однак встановлення певних вимог до завідувачів, можливості займати посаду кілька строків тощо має передбачатися в кожній лікарні окремо в залежності від її особливостей. Управління лікарнею – відповідальність колективу лікарні.
РІШЕННЯ 4: Керівники лікарні мають практикувати як лікарі
ТЕЗИ:
- медична практика для того, хто займає адміністративну посаду, потрібна, аби, за умови обмеженості строків керування, не декваліфіковуватися і мати можливість надалі бути лікарем;
- тільки мотивована людина хотітиме поєднувати адміністративні функції та медичну практику, і саме мотивація має бути рушієм ефективних змін у менеджменті лікарень.
ВИСНОВКИ:
- можливість займатися медичною практикою керівникам лікарень необхідна задля усунення ризиків декваліфікації лікаря (який, втративши навички, не буде зацікавленим повертатися “до ремесла”), однак розподіл годин адміністративної та медичної роботи має бути оптимальним і зручним для управлінця.
РІШЕННЯ 5: До ухвалення господарських і фінансових рішень у лікарні можуть бути долучені члени колективу, такі рішення не повинні бути одноосібними
ТЕЗИ:
- щоб усунути корупційні та узурпаційні ризики, варто запровадити окремий орган при лікарні для контролю головного лікаря та завідувачів – це може бути зовнішня наглядова рада або частина колективу;
- як альтернатива – замість органу контролю варто створювати колективні органи прийняття важливих рішень для життя лікарні – куди входитимуть і завідувачі, і лікарі, й інший медичний персонал.
ВИСНОВОК:
долучення членів колективу (дорадче чи з правом голосу) до прийняття важливих господарських рішень у ЗОЗ є важливим фактором для збалансованості та врахування багатьох інтересів при визначенні шляхів розвитку лікарні. Такі принципи мають існувати в закладах з новим менеджментом, а їх фактичне втілення повинне прописуватися в трудовому договорі кожного конкретного ЗОЗ.
Концепція змін в управлінні лікарнями та засадах функціонування лікарської професії пропонує рішучі кроки, направлені на те, щоб менеджмент закладів охорони здоров’я став прозорим, незалежним і відкривав свободу дій для кожного окремого лікаря. Ми стверджуємо, що відповідальність та ініціатива в управлінні лікарнями має йти саме від колективу – лікарів, медсестер, усіх тих, хто творить медицину в Україні.
Однак ще більш важливим фактором того, що медична професія матиме світле майбутнє в нашій державі, є необхідність чути голос лікарів. Лікарська спільнота має стати середовищем, яке створює систему охорони здоров’я нової якості, послуговується цінностями компетентності, чесності та здорових стосунків усередині кожної лікарні.