Відколи в Україні триває калейдоскопічна зміна міністрів охорони здоров’я, тобто з літа 2019 року, медична реформа не раз ризикувала зависнути над невизначеністю. У Зоряни Скалецької не було чіткого плану. Вона за інерцією рухалася курсом, визначеним командою своєї попередниці Уляни Супрун, та зрідка обіцяла нову модель медичного страхування, про яку серед політиків не згадував тільки лінивий. За її каденції старт другого етапу медреформи перенесли з січня на квітень і він врешті збігся з розпалом пандемії COVID-19. Ілля Ємець, який не пробув на посаді й місяця, декларував, що реформа потрібна, проте ніяк не міг пояснити, як саме він її бачить. Дуже схоже, що він і сам цього не розумів. «Ми справді повинні забезпечити зменшення кількості ліжко-місць. Але це має відбутися еволюційним шляхом. І це мають вирішувати лікарі-професіонали, а не політики й чиновники: яким шляхом має впроваджуватися система державного медичного страхування. Еволюційно, через рік, ми закриємо той ліжковий фонд, який не потрібен, тому що туди не підуть люди. Ні депутати, ні чиновники цього не повинні вирішувати», – декларував міністр.
Максим Степанов очолює міністерство понад місяць. Проте замість того, щоб спілкуватися з лікарнями, пояснювати, як їм отримати максимум переваг від медреформи, міністр вдарився у популізм. «Ми не допустимо, щоб в медиків знижувалася зарплата через реформу», – такі заголовки видає прес-служба МОЗ, цитуючи Степанова. Лікарі без зарплат та закриті лікарні – популярний наратив серед тих, кому вигідно залишити систему охорони здоров’я у тому вигляді, який ми маємо зараз. Або серед тих, хто не розібрався. Або в промовах президента, які щораз дивніші. Але все по черзі.
Медицина ліжко-місць дісталася Україні від СРСР. Після Другої світової війни медична система готувалася прийняти велику кількість поранених, радянська влада забудовувала західний кордон лікарнями. Величезна кількість лікарень і мале фінансування призвели до того, що кожен із нас бачив на власні очі, стоячи в чергах до лікарів у державних закладах. Бюджетні гроші витрачалися на стіни, але не на обладнання, гідні зарплати для лікарів та якісні послуги для пацієнтів (детальніше читайте у матеріалі).
Читайте також: Колгосп лікарів і пацієнтів
У 2018 році почалася реформа первинної ланки медичної допомоги, яка охоплює сімейних лікарів, терапевтів та педіатрів. З’явилася Національна служба здоров’я (НСЗУ), яка виконує функції державного страховика – прозоро платить лікарням за кожного пацієнта відповідно до укладених декларацій, цей принцип має назву «гроші за пацієнтом». Зарплати лікарів первинки зросли в декілька разів, хоча вони залежать від того, як лікарня розпоряджається грошима, адже заклади тепер автономні, і запитання щодо зарплат слід ставити головному лікарю, а не міністру.
1 квітня стартував другий етап медреформи – у закладах спеціалізованої та вузькоспеціалізованої допомоги. НСЗУ аналогічно платить гроші за пацієнта тому закладу, у якому він отримує медичну допомогу. Почала працювати програма медичних гарантій: є чіткий перелік послуг, який фінансує НСЗУ за певними тарифами. За послуги за межами цього списку – масажі, покращені умови в палатах тощо – пацієнт може офіційно заплатити. Заклад долучається до програми, коли укладає угоду з НСЗУ, для цього він має відповідати вимогам та підтвердити, що здатний надавати конкретні пакети послуг. Пацієнт отримує послуги безплатно, коли його направляє до спеціаліста сімейний лікар, із яким укладена декларація. Усі ці відносини фіксуються в електронній системі E-Health. При цьому екстрена медична допомога надається всім без винятку незалежно від наявності декларації.
Читайте також: Медреформа: які її досягнення та що буде далі
Зараз НСЗУ уклала угоди з 1674 спеціалізованими закладами, з них 65 – приватні клініки та фізичні особи-підприємці. Решта – комунальні, це означає, що вони припиняють фінансуватися з бюджету за кількість ліжко-місць чи квадратних метрів і починають отримувати гроші за фактично надані послуги. Договір з лікарнею укладають на рік, у ньому прописано, скільки НСЗУ виділяє закладу щомісяця. Перші гроші були виплачені в середині квітня – це 4,5 млрд гривень.
«1130 лікарень отримали приблизно так само або більше коштів, ніж раніше. 107 лікарень отримали дещо менше – від 10% до 30% від того, що було раніше. 331 лікарня отримала суттєво менше – 50% і менше від того, що було раніше», – пише у Facebook екс-заступник міністра охорони здоров’я Павло Ковтонюк. Це означає, що більшість лікарень наразі підтверджують, що можуть надавати адекватні послуги і, відповідно, заробляти. Решта ж, очевидно, не змогла чи не захотіла адаптуватися до нових реалій. Єдиний спосіб заробити – оптимізуватися, модернізуватися, залучити спеціалістів та обладнання, збільшувати кількість пакетів послуг та отримувати за них виплати від НСЗУ. Якщо 331 лікарня не спроможна надавати такі послуги, отже вона весь цей час отримувала гроші за стіни й ліжко-місця.
Повернемось до заяв міністра Степанова. Він, судячи з усього відвідав Київський обласний фтизіатричний центр у Боярці. «Минулого року завідувачка відділення чутливих форм туберкульозу, пані Вікторія, з надбавками отримувала 14 тис. гривень. Після старту другого етапу реформи — за розрахунками, які затвердили попередні керівники МОЗ — вона отримуватиме 4 тис. гривень. При цьому з 278 медпрацівників цього закладу лише 190 залишилися працювати. Через дефіцит фінансування. Так не має бути», – каже Степанов. За його словами, міністерство «унеможливить скорочення кількості медпрацівників і закриття медичних закладів».
За міністром повторює його заступник, головний санітарний лікар Віктор Ляшко. Мовляв, фтизіатричні центри опинилися під загрозою знищення, медпрацівники підпадають під скорочення, а лікарі вже за цей місяць можуть отримати втричі менші зарплати. «Зараз очікую, що полетить критика в мою сторону. Адже дехто впевнений, що це результат нашої стратегії розвитку системи протитуберкульозної медичної допомоги населенню. Цей документ ми з колегами писали та узгоджували майже два роки, а реалізувати планували за три. На жаль, мого політичного впливу в свій час не вистачило, і хтось вирішив, що зможе реалізувати стратегію за два місяці. Ага. Результат такої реалізації вже видно за місяць. І він не оптимістичний», – пише Віктор Ляшко у Facebook.
Згадану стратегію уряд схвалив у листопаді 2019 року, а розроблялася вона ще за Уляни Супрун. У ній перелічені проблеми в системі боротьби з туберкульозом: система фінансування закладів залежить від кількості ліжок у стаціонарі та їхньої заповненості, тому недостатньо стимулює переведення пацієнтів на амбулаторне (тобто, не стаціонарне) лікування, адже заклад втрачає кошти, коли не має стаціонарних пацієнтів. У стратегії йдеться, що такі госпіталізації дуже тривалі, а часто й необґрунтовані, усе це разом із недостатнім інфекційним контролем сприяє передачі стійких форм туберкульозу, які дуже складно вилікувати.
Читайте також: Карго-культ страхової медицини
Сучасні підходи до лікування туберкульозу свідчать, що пацієнту не потрібно півроку лежати в лікарні, він може жити вдома й приходити до лікаря по препарати. Але це руйнує українську систему протитуберкульозної допомоги, бо немає стаціонару – немає фінансування. В електронній системі НСЗУ є 45 закладів, які лікують туберкульоз, упродовж 2020 року вони мають отримати 916 млн гривень, хтось аж 54 млн гривень, як Львівський регіональний фтизіопульмонологічний центр, а хтось лише 395 тис. гривень, як Харківська обласна туберкульозна лікарня №2. Згаданий Київський обласний фтизіатричний центр уклав угоду на 11,7 млн гривень. Тож усе залежить від того, як він збирається ці гроші використати, адже вже є позитивні приклади оптимізації.
Максим Степанов лякає українців, що захворюваність на туберкульоз зросте на 30%, диспансери закриються, а працівників звільнять – все через другий етап медреформи. За ним повторює президент. Міністр заявляє, що реформувати медичну систему можна безболісно і як приклад наводить реорганізацію протитуберкульозних закладів в Одеській області. За словами Степанова, показник пролікованих випадків там зріс у півтора раза, кількість ліжко-місць скоротили удвічі, а персонал не звільняли, а перенавчали та працевлаштовували. Міністр має на увазі Одеський обласний центр соціально значущих хвороб, який створили об’єднавши три тубдиспансери та Центр протидії СНІДу. Як пише “Українська правда”, в результаті лікування одного пацієнта в стаціонарі коштує 9,3 тис. гривень. Тариф НСЗУ за пацієнта – 20,6 тис. гривнь, очевидно, що оптимізація пішла на користь. При цьому, за інформацією видання, без звільнень не обійшлося, адже на зарплати йшло 75% бюджету. Врешті штат зменшився вдвічі, з 1100 працівників до 592, коли центр ліквідував деякі адміністративні посади та звільнив осіб пенсійного віку. У стаціонарі залишають лише важких пацієнтів, які виділяють бактерії та можуть поширювати хворобу, решта лікується амбулаторно. Середній термін госпіталізації скоротили до 34 днів, раніше було 232 для мультирезистентної форми й 90 для звичайної.
Читайте також: Як виховати хорошого лікаря
Те саме мають зробити й інші медичні заклади, не тільки протитуберкульозні – скоротити непотрібні ліжко-місця та посади. Це передбачає медреформа, це визнає міністр, хоч і не усвідомлює цього факту. Лише в такому разі медичні заклади зможуть стати ефективними, а їхні працівники отримають гідну зарплату. «Є тубдиспансери, де витрачають на одного пацієнта дуже великі гроші. Наприклад, в Чернігові – 115 тис. грн, не враховуючи ліки з медичного бюджету. А є Одеса, де об'єднали туберкульозний диспансер і службу СНІД в єдиний Центр соціально значущих хвороб. У них собівартість лікування одного хворого близько 10 тис. грн. Для них наш тариф 20 тис. грн дозволить зробити капітальні вкладення, поліпшити надання допомоги… Послуги, які ми закуповуємо на 2020 рік – не менші, а в деяких випадках перевищують обсяг минулого року. При цьому ми розуміємо, що статистика завищена. Наприклад, статистика відвідувань спеціалізованих лікарів показала, що кожен пацієнт чотири рази за рік відвідав лікаря. Ми розуміємо, що це неправда. Ще один приклад: тубдиспансери заявили про готовність надати допомогу 100 тис. пацієнтів, коли їх всього 25 тис.», – розповіла голова НСЗУ Оксана Мовчан в інтерв’ю «Сьогодні». Можемо уявити роздутість системи, яка розрахована на вчетверо більшу кількість пацієнтів, ніж потрібно.
Ще одна мантра, яку повторює кожен наступник Супрун – необхідність аудиту. Не виняток і Максим Степанов. Сама Супрун жартома називає МОЗ міністерством постійних аудитів. За її словами, було вже вдосталь аудитів, аби розробити план реформи та кроки її втілення, тому не варто витрачати час та гроші на нові.
«Для розуміння ситуації на рівні лікарень і поліклінік, Національна служба здоров’я разом з міжнародними партнерами вже проводила їхній аудит, який показав реальну спроможність кожної лікарні. І в цьому році всі лікарні отримують фінансування залежно від показника їхньої спроможності надавати певні специфічні медичні послуги. Це 26 пакетів медичної допомоги, що входять до програми медичних гарантій. Де лікарні відповідають вимогам надавати якісні послуги, там отримують більше фінансування на ці медичні послуги. Якщо спроможність лікарні недостатня для надання медпослуг одного чи іншого типу, це є вагомим приводом для місцевої влади виділити додаткові інвестиції на оснащення у цих лікарнях, аби лікарні могли надавати більше видів медпослуг та отримали більше фінансування», – пише Супрун у Facebook.
Супрун наводить приклад: аби лікувати гострий мозковий інсульт, лікарня повинна мати можливість провести комп’ютерну або магнітно-резонансну томографію голови, адже без цього неможливо розрізнити різні типи інсульту. Якщо томографа немає, НСЗУ не підпише з такою лікарнею пакет лікування інсульту, пацієнта сюди не повезуть, лікарня не отримає гроші. Дати лікарні можливість надавати послуги й заробляти може її власник, місцева влада, купивши необхідне обладнання.
Медреформа справді повинна поліпшити життя як пацієнтів, так і лікарів. Проте доведеться шукати баланс. Лікарня не може бути ефективною з тією самою кількістю палат і персоналу. Тому залишити всіх на посадах і підняти їм зарплати – не вийде. Лише найкращі фахівці будуть приносити медзакладу пацієнтів і виплати від НСЗУ. І лише за таких умов українці зможуть нормально лікуватися. Бо завдання медичної системи – робити пацієнтів здоровими, а не утримувати медпрацівників. А завдання міністерства – не гратися в популізм, а допомогти лікарням і місцевій владі пережити турбулентність.