Підписавши Угоду про асоціацію з ЄС, Україна взяла на себе зобов’язання розбудувати систему громадського здоров’я. Це означає, що ми прагнемо до європейських стандартів. Розкажіть, що таке «йти в Європу» в контексті громадського здоров’я? Що такого є там і чого немає в нас?
— Громадське здоров’я в Україні розуміють дещо однобоко. На відміну від медичної допомоги громадське здоров’я — це набір заходів, яких вживають щодо певної групи людей, у якій є здорові й хворі. В усьому світі воно ділиться на три блоки.
Перший блок — це питання розуміння того, що відбувається: аналіз, збір інформації. У громадському здоров’ї це роблять за рахунок двох основних методів: епіднагляду — коли збирається інформація про захворювання, розслідуються спалахи, надзвичайні ситуації; дослідження — коли ми хочемо вивчити, яким чином розташування, наприклад, «Кримського титану» впливає на жителів Каланчацького району Херсонської області. Або, приміром, є значні нарікання в мешканців Маріуполя на викиди заводу — то наскільки ця ситуація справді впливає на стан здоров’я населення. Тому що інколи відчуття й реальний стан відрізняються.
Другий блок — це робота, яку зараз виконує МОЗ і його обласні управління: ухвалення управлінських рішень. Якщо існує проблема, наприклад, із захворюваннями легень у жителів Маріуполя, то потрібні якісь заходи: відкрити нову лікарню, закрити підприємство абощо, щоб проблема зменшилася чи зникла. Треба встановити норми, зрозуміти, скільки треба ресурсів, аби змінити ситуацію; також потрібні люди, технології.
Читайте також: Чи виживуть діти антивакцинаторів?
Третій блок — інспекція. Цим займалася Санітарно-епідеміологічна станція (СЕС) — це структура, яка перевіряє, чи норми та заходи, які впроваджуються, впливають на виявлені проблеми.
У Центрі громадського здоров’я (ЦГЗ) ми займаємося першим блоком — виявляємо причини й установлюємо причинно-наслідкові зв’язки. Усе, що відбулося «після», не обов’язково відбулося «внаслідок». Нам треба довести, що такий зв’язок є, і на нього потрібна реакція. Після цього ми передаємо рішення владі.
У нас зростає кількість дітей з ожирінням. За попередніми оцінками, до цього призводить недостатня фізична активність та надмірне вживання солодких напоїв, які в Україні нормативно не регулюються. Вирішувати ж проблему з фізичною активністю довше й складніше, тому що це пов’язано з поведінкою та особистісною мотивацією. Ситуацію з цукром держава може регулювати, якщо введе податок на відповідні напої. Тоді люди перестануть купувати їх так багато. Таким чином ми отримаємо опосередкований наслідок, у результаті чого діти не страждатимуть.
Ми хочемо, щоб регіональні ЦГЗ рекомендували, що робити владі на рівні області. Приміром, якщо Миколаївщина агротехнічна, має значні проблеми з використанням пестицидів, отрутохімікатів, отже, в них має бути програма, спрямована на вирішення цієї проблеми. Якщо в Одеській області є проблема зі значною кількістю транспорту й дорожніми розв’язками, то має бути відповідна програма.
Поряд із цим є програми національного рівня, які пов’язані із зобов’язаннями перед ЄС. Європейці будь-які свої програми створюють для підвищення рівня колективної безпеки. У статуті Євросоюзу зазначено, що за надання медичної допомоги відповідає кожна держава окремо, кожен громадянин окремо, а завдання ЄС і міждержавного співробітництва — гарантувати безпеку транскордонних сполучень, міжнародної торгівлі. Тому вони фокусуються на тому, що може передаватися, тобто на інфекційних хворобах. Україна, на жаль, не є лідером у безпеці від таких хвороб: недостатній рівень вакцинації, ми маємо захворювання, які в Європі забуті. ЄС ставить нам завдання посилити нагляд за цими недугами. Крім того, європейці бояться, що заробітчани, які виїжджатимуть до Європи, вимагатимуть додаткових медичних заходів.
ЦГЗ був створений шляхом об’єднання Санітарно-епідеміологічної станції, Центру контролю за соціально небезпечними хворобами та Одеського протичумного інституту. Чому ці установи вирішили ліквідувати?
— Колишня СЕС була створена в 1920-х роках, щоб відповідати на основні виклики того часу. Тоді виникали масові спалахи інфекційних хвороб, до того ж населення було малограмотне. Слід було давати чіткі розпорядження й жорстко перевіряти їх виконання. Відтоді відбулося дуже багато зрушень у медицині: з’явилися антибіотики, нові вакцини, технології, тривалість життя зросла. Десь із середини 1970-х весь світ почав переорієнтовуватися на нові виклики, тому що інфекційні хвороби перестали бути проблемою. На перший план вийшли неінфекційні захворювання. СЕС не справлялася. Неінфекційні хвороби зазвичай викликані або зовнішніми факторами ризику, або поведінковими характеристиками. Зовнішні фактори локалізуються в продуктах харчування, повітрі, воді, ґрунті. Вся політика Радянського Союзу була досить мілітаризована й базувалася на принципі: необхідно визначити період часу, впродовж якого людина може перебувати в зоні ураження. Наприклад, використали хімічну зброю і стежать, скільки ж часу людина може прожити в цій хмарі й виконувати певну функцію, перш ніж помре. Ніхто не вивчав ситуації, коли хімічні речовини чи радіація діятимуть не масово, у великій кількості й відразу, а впливатимуть 15 років і маленькими дозами. Тоді в людини формується астма, рак легенів чи інше хронічне захворювання. Усі норми СЕС були створені для визначення максимальних концентрацій. Зареєстровані в Україні такі концентрації свідчать, що особа може 30 хвилин контактувати з дозою певної речовини, перш ніж помре. Чи рятує це вас як громадянина, який ніколи не стикається з таким рівнем?
Через це бувають дивні протиріччя. Ми знаємо, що в Маріуполі постійно димить завод, він точно має викиди, але заміри ніколи не відображають реальний стан, а відповідь завжди одна: викиди не перевищують гранично допустимих концентрацій. Вони справді не призводять до гострого отруєння. Однак якщо людина контактує з цими субдозами 20 років, то має значно більше проблем, ніж мала б від гострого отруєння.
Читайте також: Die Welt: Чому антивакцинатори стали такими могутніми?
Ще одна проблема СЕС пов’язана зі зміною власника. В Радянському Союзі все було колективною, державною власністю. Через це був потрібен орган, який контролював використання цієї власності. Ми перейшли до ринкових умов, коли власниками є окремі особи, однак відповідальність за безпеку ми й далі залишаємо за СЕС. Почався конфлікт між СЕС, яка використовувала старі підходи, і бізнесом, який наполягав, що має сам нести відповідальність. Законодавства насправді змінено не було, тож якщо ви отруїлися в ресторані, то доволі складно довести це й отримати відшкодування, хоч такий випадок лежить на відповідальності бізнесу.
Отож СЕС була не ліквідована, а розформована. Частину функцій передали Державній екологічній інспекції, частину — Державній службі праці, частину — Держпродспоживслужбі, а ще частина залишилася за ЦГЗ.
Протичумний інститут не був ліквідований. Досі він існував як окрема структура, яка мала займатися науково-дослідницькою (не практичною) роботою. У нас немає чуми. Тому ми намагаємося трансформувати інститут в осередок біологічної безпеки на Півдні України, який має прикривати південні кордони від можливого проникнення інфекцій. Це ще один глобальний виклик, з яким ми зіштовхнулися, бо раніше люди не подорожували так багато. Світ стикнувся з проблемою пташиного грипу, близькосхідного коронавірусу, Еболи. Кожна країна вживає певних заходів, щоб не допустити їх на свою територію. Ми створюємо чотири осередки біологічної безпеки — у Львові, Києві, Харкові та Одесі. 2018 року ми приїхали до Одеського протичумного інституту, спитали про результати роботи. Нам показали чотири публікації в українських наукових журналах за весь 2017 рік. Утримувати величезний заклад, де сидить декілька докторів наук, 16 наукових співробітників, 80 осіб допоміжного персоналу, який у результаті видав чотири наукові публікації?
Центр із соціально небезпечних хвороб — інша проблема України, тому що вся наша медицина базувалася на вертикальних рішеннях. З’явилася проблема — з’явилася програма. Був туберкульоз — функціонувала вертикальна туберкульозна служба. У 1980-х роках з’явився СНІД — виникла служба СНІДу. Центр соціально небезпечних хвороб був створений виключно для нагляду за туберкульозом і СНІДом, СЕС наглядала за всім іншим. Зараз ми об’єднуємо ці функції.
Чи існують узагальнені цифри, які засвідчують економічну вигоду профілактики для країни порівняно з лікуванням?
— Українських цифр немає. Але є європейські. У їхньому бюро ВООЗ є так звана Європейська обсерваторія здоров’я, яка регулярно публікує звіти про ефективність певних програм. Вони інформують про те, що, приміром, якщо східноєвропейські країни піднімуть вартість пачки цигарок до $5,5, то це збереже близько 500 тис. життів. Більше людей кине курити, а хтось не почне, бо це дорого. Є дані щодо Англії, які показують, що обмеження норми солі сукупно дало її жителям додаткові 44 тис. років життя. Ці на перший погляд фантастичні цифри показують ефективність простих заходів.
Для країн ЄС видатки, пов’язані з аваріями, становлять близько 3% ВВП, бо хтось помирає, хтось отримує інвалідність, хтось тимчасово втрачає працездатність, розбиваються автомобілі. Якщо обмежити швидкість, то ці втрати упродовж 10 років компенсуються. Упровадження додаткових заходів з унормування хімічних викидів в атмосферу разом зі встановленням очисних установок удесятеро дешевше, ніж потім ліквідовувати наслідки отруєння, лікувати хронічні хвороби. У нас ніхто не виставляє заводу рахунків за те, скільки мешканців навколишніх міст померло від раку.
Читайте також: Як відучити українців від Google-терапії
Ми робили розрахунки щодо ВІЛ і СНІДу в Україні й з’ясували, що інвестиція в одну гривню дає 10 грн прибутку щорічно впродовж 10 років, щоб не було нових випадків захворювання. Остання вакцина від грипу коштувала 300 грн, але якщо ви хворієте, то в майбутньому витрачаєте на медикаменти не менше 1 тис. грн. Основне питання профілактики — це життя. Спалах кору, який від 2017 року забрав 39 життів, — велика ціна, яку ми заплатили за відсутність профілактики.
В Україні причиною майже 90% передчасних смертей є неінфекційні хвороби: серцево-судинні захворювання, діабет, рак, респіраторні хвороби. Для вивчення факторів ризику цих недугів в Україні почалося дослідження STEPS. Розкажіть про нього, що можна буде зробити з його результатами?
— Одним із методів роботи ЦГЗ є дослідження. Це отримання інформації, яку не можна зібрати через рутинну статистику. Вона може бути пов’язана з особливостями поведінки, факторами, які зазвичай не озвучуються і їх треба цілеспрямовано «виловлювати». STEPS — один із методів визначення ризиків серцево-судинних захворювань. Це дослідження проводили понад 130 країн, ми цьогоріч здійснюємо його вперше. Воно розпочалось у червні, результати ж отримаємо в грудні. До нього залучили всі регіони України й майже 8 тис. осіб. Ми вивчаємо інформацію стосовно поширеності серцево-судинних захворювань серед цих учасників. Також включені інші фактори: соціально-демографічні показники, дані про рівень вживання алкоголю й тютюну, особливості харчування та фізичної активності, рівень артеріального тиску, глюкози, холестерину, інформація про наявність інших хвороб кровообігу, а також дані фізичного огляду та окремі біохімічні показники. Цей комплекс потім дасть змогу нам констатувати, що в Україні, умовно кажучи, головною причиною серцево-судинних захворювань можуть бути особливості харчування. Тоді це дає підстави розмовляти з Міністерством аграрної політики та Міністерством фінансів про те, що потрібно впливати на цю ситуацію. Або ми визначимо, приміром, що найбільшою причиною хвороб є відсутність фізичного навантаження. У такому разі нам треба говорити про будівництво бігових, велосипедних доріжок, районування міст, побудову парків. До того ж зможемо порівнювати свої дані з іншими країнами. Додатково ми вивчаємо рівень поширення депресії, домашнього насильства та раку шийки матки.
Яких екологічних норм бракує Україні для зниження захворюваності й смертності? Мешканці індустріальних міст страждають від викидів, скаржаться на жовте небо й червоні річки, проте заводи й далі працюють.
— Більшість українських норм пов’язані з так званими гранично допустимими концентраціями. В усьому світі від цього відмовились і визначають так звану експозицію: це, умовно кажучи, скільки років я живу з невеликими дозами певної речовини. Є методи, які дають змогу визначити зміну біохімічних показників, генні мутації, щоб стверджувати, що це специфічно пов’язано з дією того чи іншого чинника. Таку програму нині запустили в Грузії. Ми зараз завершуємо переговори щодо запуску так званого секвенування генів, що дасть змогу нам визначати мутації й пов’язувати їх із тривалістю впливу тих чи інших факторів.
Ми спробували зробити перше дослідження, поки що без генотипування, у Херсонській області стосовно «Кримського титану», бо під час аварії там теж не було виявлено перевищення разових доз. Але ми зробили опитування щодо того, якими захворюваннями страждають люди, із чим це може бути пов’язано, і десь наприкінці вересня опублікуємо дані. Для громадського здоров’я важливо не наскільки перевищена доза, а як довго людина перебуває в зоні ураження. Сподіваюся, в Маріуполі буде запущена саме така програма, щоб зрозуміти негативний вплив на здоров’я.
Читайте також: Медицина в реанімації
Ситуація з ядерною аварією в Архангельську, хмара від якої могла пройти над Україною, викликала паніку. Наші прилади не зафіксували перевищення. Але чи були дози, менші за поділку приладів і тому не зафіксовані під час вимірювань, чи осіли вони на землю — це інше питання.
Кілька років тому під Києвом горіла нафтобаза БРСМ. На момент пожежі здійснювалися якісь заміри, але ж потім ці викиди осіли. Що сталося з людьми, які з’їли картоплю з цими нафтопродуктами? Ніхто не знає. Чи зросла кількість хвороб унаслідок пожежі? Ніхто не знає. Ми намагаємося говорити про те, що пора перестати вимірювати викиди гострими отруєннями. Для сучасного світу й сучасних технологій важливіше те, як довго ми живемо із субоптимальними дозами. Результати таких досліджень дають змогу вести переговори з підприємствами щодо встановлення додаткових екологічних норм. Тому що нині вони мають повне право працювати, поки не перевищують гранично допустимих концентрацій викидів.
А загалом, які зміни до законодавства потрібні для покращення громадського здоров’я: маркування продуктів, податки на тютюн й алкоголь, якісь інші?
— Є кілька ініціатив, спрямованих на неінфекційні захворювання. Уряд ухвалив національний план протидії неінфекційним захворюванням, він відповідає стратегічним завданням ЄС. Із того, що вже є: ми маємо напрацьований законопроект про йодизацію солі. 2008 року, коли була завершена вся підготовча робота, лобі окремих народних депутатів і фармбізнесу завадило це зробити, ми залишилися з йодовмісними препаратами. Україна — ледь не єдина країна в європейському просторі, де йодовмісні препарати активно використовуються. Й усе через те, що ми не забезпечуємо йодування солі.
Сподіваюся, що за результатами дослідження причин ожиріння серед підлітків ми знайдемо додаткову аргументацію для обмеження вмісту цукру або ж підвищення акцизів на цукровмісні вироби. Україна вже ввела додаткові акцизи на сигарети, є розлогий план Мінекономрозвитку щодо підвищення цього акцизу: до 2025 року ми маємо дійти до рівня європейської ціни. Щодо маркування продуктів, то ведуться дискусії, однак конкретних законодавчих ініціатив поки що немає. Паралельно ми формуємо пропозиції для Мінрегіонбуду стосовно нових будівельних стандартів і норм, стосовно районування міст. Уже запропоновано такі будівельні стандарти для лікарень, закладів перебування осіб похилого віку.
Читайте також: Хочеш жити – плати
Від моменту запровадження антитютюнового законодавства 2012 року реально зменшилася кількість активних курців із 28% до 22,8%. За рахунок заборони куріння в громадських місцях, підвищення вартості на сигарети. Навіть попри те, що контроль слабкий і бувають випадки порушення, нині в Києві майже не знайти закладу харчування, який дозволяє курити в залах. Однак ми не можемо приставити до кожного ресторану інспектора, який стежитиме, щоб там не курили. Це має бути комплекс, пов’язаний з інформуванням населення про шкідливість цигарок, із поліпшенням соціальної відповідальності власників барів та ресторанів, із запровадженням штрафів і підвищенням цін на сигарети. Усе це разом нині змінюється. Ми з МОЗ подали пакет документів щодо виконання зобов’язань із ліквідації контрабанди сигарет, бо це зобов’язання України. Гадаю, це теж стане чинником зменшення вживання сигарет в країні.
Що слід змінити в інфраструктурі, щоб українці стали фізично активнішими? Чи існують якісь успішні практики за кордоном, а може, і в нас, на які можна орієнтуватися?
— Щоб дати рекомендації, треба бути впевненими достеменно, що фізична активність недостатня. Все, що ми зараз маємо — це припущення. Будівництво об’їзних доріг навколо міст зменшує навантаження на їхню інфраструктуру, тож з’являється можливість облаштувати пішохідні та велосипедні доріжки. Цей принцип упроваджується глобальною програмою «Здорові міста». Перекриття Хрещатика на вихідні підвищує фізичну активність громадян, оскільки вони починають прогулюватися вулицею.
Районування й державні будівельні стандарти є прикладом державної політики. Відкриття велосипедних доріжок, а також центрів прокату велосипедів — це інвестиції місцевої влади в здоров’я. Думаю, варто починати з нижнього рівня, з громад, а ми, своєю чергою, готові надавати допомогу.
Які об’єктивні причини зниження охоплення щепленнями в Україні за останні 10–20 років? Яка роль антивакцинаторів у цьому?
— Вакцини з’явилися ще в кінці XVIII століття, однак активно почали використовуватися десь у 1960-х роках. Коли по світу гуляв поліомієліт, діти вмирали від дифтерії, кір забирав кожну десяту дитину (у тому числі в Україні, де хворіло щороку понад 450 тис. людей). Потім відбувся природний збіг: коли ви не стикаєтеся із загрозою щодня, то перестаєте вважати її реальною. Виросло два чи три покоління, які не знають, що таке ці страшні хвороби, вони справді не вважають їх серйозною загрозою життю. Це перший фактор зниження охоплення щепленнями.
Другий фактор пов’язаний із тим, що почала зростати недовіра до будь-яких дій держави. Третій фактор доволі бізнесовий: 2008 року в Україні стався великий скандал із вакцинацією від кору, з якою зв’язали смерть підлітка в Краматорську. Хоч зв’язку між його смертю й щепленням так і не було встановлено. Це був період переходу від одних вакцин до інших. Частина цього скандалу була інспірована боротьбою за ринки України. На той час через пресу вихлюпнулося чимало міфів та неправдивої інформації про неякісні вакцини. Упродовж 2012–2016 років справді існував дефіцит вакцин. МОЗ закуповував деяких з них лише 20% від потреби. І в світі теж наростав антивакцинальний рух, хоч він не специфічний для України. Коли ми почали аналізувати спалах кору, то з’ясували, що з 2012-го вакцинувалося тільки 40% дітей. Якщо в рік народжувалося 350 тис., а вакцинувалося менше половини, то щороку близько 200 тис. лишалося без щеплення. 2017 року в країні було 1,7 млн дітей, які не мали щеплення. Це настільки сприятливе середовище для вірусу, що він умить розлетівся, щойно потрапив в Україну.
Читайте також: Ліки для жадібності. Корупційні схеми ведуть до монополізації фармацевтичного ринку
Для мене показовим прикладом є Львівська область, яка торік була лідером за кількістю випадків зараження. Керівництво звітувало, що в регіоні понад 20 тис. невакцинованих дітей. Ми перевірили й виявили 53 тис. Навіть медицина не розраховувала на таку кількість! Ми вакцинували 26 тис. дітей за півтора місяця, решта відмовилася, але потім поверталася до сімейних лікарів по щеплення. У нас вакцинація, з одного боку, гарантується державою, а з іншого — це відповідальність батьків. Є солідне дослідження законодавства, опубліковане Інститутом вакцин США, у якому йдеться про те, що українське законодавство дуже складне й не сприяє розвитку програми вакцинації. Цьогоріч наш Верховний Суд уперше оголосив рішення про вакцинацію. У нас існує значна кількість папірців, які мають заповнювати лікарі та батьки. В інших країнах таке ведення різноманітних формулярів визнається перепоною для вакцинації, бо коли треба щось підписувати, частина людей просто відмовляється від процедури. Ми здійснили дослідження в семи областях України, опитували батьків дітей, які перехворіли на кір. Так ось, із них 95% повідомили, що знали про наявність вакцини, однак не вірили в її ефективність. І навіть коли їхні діти перехворіли, то 43% батьків сказали, що все одно не вакцинуватимуть дітей від інших хвороб.
Це пов’язано з психологічними, мотиваційними чинниками, які не можна відрегулювати, на них слід впливати по-іншому. Хоч би які жорсткі закони ми встановлювали, вони не зменшать цієї групи людей. Нині ми шукаємо виходи, чимало пишемо, повідомляємо правду. Один із міфів — у нас, мовляв, усі вакцини індійські. Це неправда, ми закуповуємо вакцини також у США, Бельгії, Франції, Болгарії, Південній Кореї. А ще чомусь вважається, що Україна завозить неякісні вакцини. Я не можу зрозуміти, чому так вважають, хто створив цей міф. Сьогодні є чимало можливостей перевірити якість вакцини, а батьки можуть це зробити. Дуже просто відмовлятися вакцинувати свою дитину в суспільстві з високим охопленням щепленнями.
—————
Володимир Курпіта народився 1969 року в Івано-Франківській області, 1993-го закінчив Нижньогородський медичний інститут за спеціальністю «лікарська справа», кандидат медичних наук зі спеціальності «епідеміологія» (2005). У 2005–2008 роках був спеціалістом із ВІЛ/СНІД/ІПСШ Бюро ВООЗ в Україні, у 2014-му — голова Державної служби з протидії ВІЛ/СНІДу. У 2015–2018 роках — виконавчий директор громадської організації «Всеукраїнська мережа людей, що живуть з ВІЛ/СНІД», у 2018-му призначений директором державної установи «Центр громадського здоров’я МОЗ України».