В Україні втричі більше лікарень на одну людину, ніж в Іспанії чи Великій Британії. Проте тривалість життя українців на десять років менша, ніж у країнах ЄС. Люди помирають рано не лише через погане лікування, але його роль дуже важлива. Про причини низької якості української медицини та рецепти вирішення цієї проблеми Тижню розповів Олександр Лінчевський, торакальний хірург, заступник міністра охорони здоров’я у 2016–2019 роках, перший заступник головного директора клініки «Оберіг».
Про ремісничий підхід
Перенесімося в аудиторію медичного університету початку 1990-х. Перша пара — анатомія. Я маю чотири томи «Атласу анатомії» Сінєльнікова, які треба вивчити напам’ять, незважаючи на такі нюанси, як лише два підручники на групу, якими треба ділитися. Щоб не чекати своєї черги, я ходив у бібліотеку, де й прожив усі вихідні перших трьох років навчання. Крім них, є гістологія, фізіологія, патанатомія, патфізіологія та багато інших товстих книжок. Це тягар базових дисциплін, яких не можна не знати.
Читайте також: Карго-культ страхової медицини
Із першої пари в університеті тебе привчають прочитати, прослухати й відтворити на екзамені. Ти призвичаюєшся знати напам’ять, а не мати свою думку. Анатомія не передбачає наявності окремої думки. І гістологія. І фізіологія. Успішний студент — той, хто завчив і повторив. Це забирає абсолютно весь час. Окремі зірки вириваються з рутини й устигають щось іще: гурток, чергування в лікарні, робота медсестрою в реанімації. Але основна вимога до майбутнього лікаря — сумлінне засвоєння досвіду поколінь та його відтворення. Студента не вчать сумніватися, перевіряти, читати інші джерела, дискутувати, критично висловлюватися.
Потім — інтерн. В інтерна в лікарні також не може бути власної думки. І це, на перший погляд, також здається цілком логічним. Ось йому кажуть розітнути абсцес. Інтерн теоретично знає, що робити й навіщо. Але він ніколи в університеті не задумувався, як провести розріз — вертикально чи горизонтально. А як широко? Має бути поряд хтось, хто підкаже, як розрізати, перев’язувати чи трошки почекати, поки кров зупиниться сама, як саме промити.
Потрібен хтось старший, друг і порадник. І для інтерна навіть його колега-інтерн другого року вже є таким ментором. Про лікаря та завідувача годі й казати, їхній авторитет незаперечний. Уже потім, із роками, відчуваєш фальш, бачиш, коли хтось щось робить заради грошей. Коли сам набираєшся досвіду. А в перші роки ступаєш услід за ними, звикаєш робити так, як вони. У такому ремісничому підході є своя логіка, бо саме так ремесло й опановують. Маленька дитина вчиться в старших зав’язувати шнурки на черевиках. Молодий хірург вчиться в старших надійно перев’язувати судину.
У медиків виховується пієтет до ряду портретів на стінах. Ми привчені змалечку поважати ці портрети, бо анатом Володимир Бец відкрив клітини Беца — гігантські нейрони з довжелезними відростками. Пам’ятаємо, що Амбруаз Паре перестав занурювати культі після відриву ніг у киплячу смолу (бо раніше так зупиняли кров — якщо дірку в човні латають киплячою смолою, то логічно було припустити, що так можна зупинити кров. Але Паре побачив, що ті, кому смоли не вистачило, вижили). У хірургії навіть кожен інструмент має прізвище. Ми просимо в медсестри Більрот та Мікулич або Де Бейкі. Ніхто з простих людей не знає, що ножиці для паперу — це Ріхтера, а зігнуті, як манікюрні, — Купера. Медики знають. Лікарі змалечку привчені довіряти вчителям та шанувати авторитет. І в нас з’являється інерція: те, що каже академік, — істина.
Читайте також: Пацієнти про медицину. Світовий досвід
Певна залежність від думки старших колег та визнаних авторитетів у галузі так чи інакше торкнулася кожного лікаря. І ось далеко не єдиний, але яскравий приклад. У 1949 році Еґаш Моніш отримав Нобелівську премію за лікування психічних хвороб лоботомією. Він робив трепанацію, розтинав мозолисте тіло, і людина з гострою психотичною симптоматикою отримувала дефекти, але ставала спокійнішою. Тоді здавалося, що це прогрес, який допомагає лікувати психічнохворих. Волтер Фріман удосконалив цю процедуру: у мозок проникали спеціальним інструментом через очну орбіту, не пошкоджуючи череп. Десятиліттями лікарі були переконані, що такі операції, які насправді призводили до каліцтва, є найкращим лікуванням, бо так сказав нобелівський лауреат. Сама природа навчання медичного ремесла привчає лікаря довіряти авторитету старших і цілком покладатися на них, але такий ремісничий шлях становлення лікаря неминуче призводить до повторення помилок попередніх поколінь.
Про фарміндустрію, хорошу і не дуже
Лікар більше чи менше, але перебуває під певним впливом виробників ліків. І це не обов’язково якісь неетичні фінансові домовленості. Часто просуваючи свої препарати, фарміндустрія просуває знання, особливо в Україні. Представники фірм-виробників заходять у відділення, спілкуються з лікарями, розповідають про свої новинки. І коли ти це слухаєш часто, це стає твоїми знаннями, що не завжди погано.
Але сумлінні виробники теж помилялися. У 1950-х у Європі вагітним призначали талідомід як заспокійливе та знеболювальне. Унаслідок цього народилося до 12 тис. дітей із каліцтвами. У США таких дітей не було, тому що Управління з продовольства і медикаментів США (FDA) не допустило цей препарат на свій ринок.
Про те, що нам дала доказова медицина
Відомо, що після інфаркту шлуночкова екстрасистолія (різновид аритмії. — Ред.) підвищує ризик смерті. Також відомо, що препарат флекаїнід запобігає виникненню аритмії. Лікарі тривалий час так і робили: давали пацієнтам після інфаркту флекаїнід для профілактики передчасної смерті. Логічно ж? Доки 1991 року не провели плацебо-контрольоване дослідження. Пацієнтів розділили на дві однакові порівнювані групи, одна з яких вживала власне препарат, а інша — плацебо. Серед тих, хто вживав ліки, померло 39 осіб із 400, а в групі з плацебо — лише 18 із 400. Незбагненним чином цей препарат, попри абсолютну логічність призначення, підвищував смертність удвічі. Бо впливав ще на щось. Організм є складною системою, і трапилося так, що логічне втручання в одну з його ланок в кінцевому підсумку робило більше шкоди, ніж лікування. Якщо взяти всіх пацієнтів, які перенесли інфаркт та вживали флекаїнід, і помножити на відсоток смертності, то вийде приблизно 80 тис. померлих. Від лікарської помилки загинуло орієнтовно більше людей, ніж американців у В’єтнамській війні. Такою є ціна недоказової медицини авторитетів і традицій.
Читайте також: Побачити очевидне
Схожу історію сьогодні спостерігаємо з гідроксихлорохіном. Це антималярійний препарат, який вивчався як можливі ліки проти коронавірусної хвороби COVID-19. ВООЗ з обережністю повідомляла про клінічні дослідження цього препарату. Не чекаючи жодних висновків, Міністерство охорони здоров’я України додало гідроксихлорохін до протоколу лікування цієї хвороби. Та сьогодні вже відомо, що його застосування з антибіотиками чи окремо здатне підвищувати смертність пацієнтів із COVID-19. Можна уявити, скільком людям у світі бездоказове призначення препаратів зашкодило під час епідемічної паніки (*оновлено: дослідження, яке стверджувало, що гідроксихлорохін підвищує смертність хворих на COVID-19, було відкликане, вплив препарату на хворобу наразі невідомий).
Інша історія: 1939 року італійський хірург Давід Фієскі припустив, що якщо перев’язати артерію, розташовану за грудиною, то кров, яка по ній текла, в обхід артерії потрапить на серцеву оболонку, а з цієї оболонки — на саме серце й поліпшить там кровопостачання. Таку операцію робили пацієнтам зі стенокардією впродовж 20 років, доки 1959-го не провели дослідження з подвійним засліпленням: пацієнтів зі стенокардією випадково ділили на дві групи й направляли на операцію. Усім розтинали шкіру, м’язи, виділяли судину. Перев’язувати чи не перев’язувати судину визначалося випадково. Про те, перев’язана судина чи ні, знав лише хірург. Не знав пацієнт і не знав кардіолог. Далі обидві групи пацієнтів лікувалися як зазвичай. Порівняння результатів лікування не виявило жодного впливу такої операції на перебіг стенокардії. Мабуть, ніхто не хоче бути прооперований методом, ефективність якого сьогодні не доведена, а є лише припущенням.
Раніше лікар був прив’язаний до свого методу й свого вчителя. Медицина була ремеслом. Так тривало століттями. Сучасна університетська наука, медичні конференції та, звісно ж, інтернет — доступ до наукових публікацій по всьому світу — змінили обличчя медицини. Дослідження ефективності кожного медичного рішення, математична оцінка успіхів та ризиків — відносно нові для медицини, порівняно з портретами батьків-засновників на стінах. Пацієнтоорієнтована доказова медицина — новинка. Тільки нещодавно вона почала заходити в ординаторські та амбулаторії сімейної медицини.
Україну та Францію часто порівнюють — майже однакова площа, колись була однакова популяція. За даними Центрального розвідувального управління США, материнська смертність у Франції станом на 2010 рік — 8 на 100 тис., в Україні — 32 на 100 тис. Малюкова смертність: у Франції 3 на 1 тис. народжень, в Україні — 8. Очікувана тривалість життя у французів 81 рік, у нас 69 років.
Читайте також: Олександр Лінчевський: «Найбагатші люди виходять на демонстрації проти МОЗ»
Від чого помирають українці — від того самого, що і європейці: серцево-судинні хвороби, онкологічні захворювання, хвороби органів дихання. То, може, у нас бракує лікарів? Ні, у Великій Британії двоє лікарів на тисячу населення, у нас троє. Може, мало лікарень. Ні? У Британії три лікарняні ліжка на тисячу населення, у нас утричі більше. Є в нас і лікарі, і лікарні, причини смертності порівнювані. Але результат гірший. Чому? Окрім хрестоматійних пояснень про рівень розвитку країни, ВВП та інші системні причини, є ще одна, про яку сором’язливо мовчать.
У десятку найпопулярніших препаратів у світі 2017 року входять переважно ліки від раку та серцево-судинних захворювань. В Україні в першу десятку потрапляють лише три-чотири справді ефективні, решта — фуфломіцини (дані дослідження Фонду «Відродження» та Центру протидії корупції). Причина такого явища — самопризначення та, на жаль, лікарі, які це прописують. Парацетамол чи ібупрофен у всіх країнах безрецептурний, але у світову статистику вони не входять. Лікарі в Україні досі часто призначають недієві препарати, тому на верхівці рейтингу продажу — фуфломіцини.
Про хибні мотивації
Українських медичних вишів немає в тисячі найкращих університетів світу. Причиною цього є хибна мотивація (це визначення колись придумала Інна Совсун, співавторка стратегії розвитку медичної освіти, екс-заступниця міністра освіти, екс-радниця міністра охорони здоров’я, нині народна депутатка партії «Голос»). Особиста хибна мотивація: чому ти викладаєш в університеті? Ти хотів працювати хірургом в обласній лікарні, але став лаборантом на кафедрі, бо не було іншої роботи. Викладацька робота без внутрішнього поклику — це хибна мотивація.
Інституційна хибна мотивація: навіщо потрібен університет, яка його місія? Чи не мав би він слугувати майданчиком для дискусії? Чи не мав би він виховувати громадянина та задавати планку суспільного й експертного обговорення? Чи не мав би він бути осередком експертної думки? Але вся сьогоднішня логіка створення й існування медичних факультетів та університетів керована передусім зароблянням грошей.
Гроші із засобу перетворилися на мету та підпорядкували процеси в медичній освіті. І це хибна мотивація. Радянський приклад хибної мотивації: щоб у селі з’явилися лікарі, треба відкрити медичний університет ближче до села й брати туди сільських мешканців за квотами, направленнями, преференціями. Але лікарі не хочуть працювати в селах тому, що там погані умови роботи, вони просто не хочуть там жити. А в процесі набору таких студентів немає категорії якості — мотивованості та здібностей. Не розглядається питання, чи буде лікар компетентним, ефективним, що він призначатиме, які рішення ухвалюватиме після такого навчання. Лікар, який став лікарем лише тому, що медичний виш був поруч, — це хибна мотивація. Лікар, який повернувся працювати в село не через привабливість самої роботи, а через потребу відпрацювати «панщину» три роки, — це також хибна мотивація.
Читайте також: Ліки й гроші. Як влаштовані системи охорони здоров’я в розвинених країнах
Тому потрібна зміна мотивації лікаря. Від американських військових чув аксіому: «Саме навчання не зможе нівелювати неякісний відбір». Жоден університет не може виховати лікаря з будь-кого. Тому критичною точкою є відбір студентів — майбутніх лікарів. Сьогодні в Україні таким інструментом є 150-бальний поріг ЗНО при вступі на медичні спеціальності. Питання не в знанні власне біології чи математики, хоча важливо відбирати здібних. Важливіше те, що людина так сильно хотіла стати медиком, що склала ЗНО краще за інших. Коли в усіх студентів групи 150 балів і більше — всі чогось уже досягли, вступили не за гроші, група сильна, у неї кращі результати.
Про медичну освіту
Студенти медичних вишів складають Єдиний державний кваліфікаційний іспит — це також інструмент відбору мотивованих. Міжнародний іспит з основ медицини дасть змогу справедливо оцінити рівень знань студента та рівень викладання в університетах. Упродовж шести років навчання студент знатиме: важливі не зв’язки, не гроші, а знання, і це правильна мотивація.
Якщо МОЗ упровадить базований на оцінках автоматичний розподіл на спеціальності інтернатури, який запропонувала наша команда 2019 року, — студент зробить усе, щоб бути першим. Сьогодні контрактники не мотивовані вчитися найкраще, бо мають можливість заплатити за місце інтернатури. Бюджетники демотивовані, адже знають, що бажане місце, найімовірніше, займе той, у кого є гроші, ніж той, хто сумлінно вчиться. Якщо впроваджуємо справедливий розподіл на інтернатуру — випускники медичних вишів стають рівними незалежно від форми навчання, — усе вирішуватиме їхня академічна успішність. Можливість дістати бажане місце роботи залежатиме від іспиту, реальних і справедливих знань, а не від грошей.
Лікарі, які вже працюють, повинні мати змогу підвищувати кваліфікацію там, де їм цікаво, а не проходити формальне навчання раз на п’ять років. Семінари, лекції, онлайн-курси в Україні чи за кордоном зараховуватимуться. Це інструмент, що допомагає зробити розумнішими тих лікарів, які цього хочуть. Держава в такий спосіб визнає зусилля лікаря щодо безперервного професійного розвитку — і це правильна мотивація. Зміна системи мотивації, зміна медичної освіти працюватимуть у віддаленій перспективі. Та вже сьогодні компетентні лікарі та прогресивні лікарні чи відділення мають що протиставити медицині авторитетів.
2016 року також було затверджено наказ МОЗ № 1422, який дозволив лікарям застосовувати міжнародні клінічні протоколи, складені на засадах доказової медицини. Лікарі, які хочуть лікувати пацієнтів так, як у США, Європі чи Австралії, отримали на це право. Ті лікарі, які пройшли через горнило медичного університету, які залишаються вірними своєму покликанню, які знаходять сили та мотивацію, попри все, приносити в країну найкращі приклади лікарського мистецтва, є опорою системи. Відступ від доказової медицини, від міжнародних протоколів лікування — це повернення до наказів МОЗ, базованих на думці «авторитетних вчених». Він знову поверне нас до медицини авторитетів, до поклоніння портретам на стінах кафедр.