7 лютого 2018 року 59 народних депутатів попросили Конституційний Суд (КСУ) перевірити на конституційність закон «Про державні фінансові гарантії медичного обслуговування населення» (2168), який є основою медичної реформи. 23 липня відбулося відкрите засідання Великої палати КСУ, на якому сторони озвучили свої аргументи. Крім того, Суд надіслав запити до різних органів державної влади, наукових установ, вишів та окремих науковців та зачитав їхні відповіді. Основне запитання, на яке давали відповіді фахівці: обмежує чи не обмежує ухвалення закону 2168 доступ до медичної допомоги? Спробуємо проаналізувати ці відповіді.
Контекст: що змінила медреформа
Закон 2168 був ухвалений у 2017 році та змінив принцип фінансування медичних закладів. Вони стали некомерційними комунальними підприємствами і перестали отримувати кошти напряму з бюджету за субвенцією. Тепер фінансування залежить від кількості послуг, які отримав конкретний пацієнт у конкретному закладі, ця модель називається «гроші йдуть за пацієнтом». За послуги закладам платить Національна служба здоров’я (НСЗУ). Реформа розпочалася у 2018 році з первинної ланки: сімейних лікарів, терапевтів і педіатрів, 1 квітня 2020 року приєдналася решта закладів: спеціалізовані, високоспеціалізовані, паліативні, екстрена медична допомога, реабілітація.
Читайте також: Карго-культ страхової медицини
Закон впровадив рівні правила гри: аби підписати договір із НСЗУ, заклад має відповідати мінімальним вимогам, мати обладнання та кваліфікований персонал. Це крок до підвищення якості медичної допомоги, адже гроші спрямувалися насамперед туди, де пацієнтів справді можуть лікувати. З’явився чіткий перелік послуг, які пацієнт може отримати безоплатно, бо за нього вже заплатила НСЗУ в рамках Програми медичних гарантій (ПМГ). Вся інформація щодо вимог до закладів, підписаних договорів, фінансування, безоплатних послуг відкрита, її можна знайти на сайті НСЗУ.
Головні опоненти таких змін – люди, які багато років мали високі посади в непрозорій системі охорони здоров’я та мали можливість наживатися на закупівлях ліків, тендерах, неофіційних платежах пацієнтів. Це керівники медичних закладів, у яких українці звикли платити чи не за кожну послугу попри декларовану безоплатність медицини, особливо коли йдеться про вартісну допомогу, як от лікування інфарктів, онкологічних хвороб, трансплантацію. Ректори медичних вишів, яким вигідна кількість студентів-контрактників та хабарі на іспитах і немає діла до якості медичної освіти. Саме ці люди систематично атакують медреформу, прикриваючись турботою про зубожілий український народ та його права на доступ до медицини.
Чому екс-регіонали вимагають скасувати закон про фінгарантії
Конституційне подання підписали переважно колишні члени «Партії регіонів» та нинішні депутати від «Опозиційної платформи – За життя».
Короткий виклад претензій:
1) Автори подання стверджують, що закон не відповідає статтям 22, 49, 64 Конституції. Стаття 49 гарантує безоплатну медичну допомогу в державних і комунальних медичних закладах, в інших двох ідеться про те, що конституційні права і свободи не можуть бути скасовані чи звужені. Закон про медреформу впроваджує змінює пряме бюджетне фінансування медичних закладів і впроваджує «лише часткову оплату медичних послуг з боку держави».
2) Закон про медреформу начебто не відповідає статті 8 Конституції, оскільки містить «недостатньо конкретні та чіткі положення», і це суперечить принципу правової визначеності. Під недостатньо чіткими термінами депутати мають на увазі «програму медичних гарантій», «громадський контроль», «лікарські засоби належної якості», «відсутність дискримінації надавачів медичних послуг» тощо.
3) Невідповідність закону статтям 19 і 85 Конституції, оскільки Верховна Рада «не наділена повноваженнями на затвердження програми медичних гарантій».
4) Невідповідність закону статті 92 Конституції, оскільки медичним закладам заборонили відмовляти пацієнтам у прийнятті декларації про вибір лікаря на підставі наявності хронічного захворювання, віку, статі, соціального статусу, матеріального становища, зареєстрованого місця проживання тощо, крім випадків, передбачених законодавством. А під законодавством маються на увазі не лише закони, а й постанови парламенту та уряду, укази президента.
5) Закон не відповідає статтям 8 та 26 Конституції, оскільки зобов’язує іноземців компенсувати Україні повну вартість наданих їм медичних послуг та лікарських засобів, водночас закон «Про біженців та осіб, які потребують додаткового або тимчасового захисту» гарантує такій категорії осіб безоплатну медичну допомогу.
6) Невідповідність закону статті 95 Конституції, оскільки він встановлює обсяг коштів, який виділяється з бюджету на програму медичних гарантій (не менше 5% ВВП), а це можна робити лише законом про державний бюджет.
Читайте також: Пацієнти про медицину. Світовий досвід
Загалом автори подання вказують на порушення дев’яти статей Конституції і просять КСУ визнати закон про медреформу неконституційним повністю. Втім, виступаючи в Суді, уповноважені на представлення подання Ігор Шурма та Василь Німченко відволікалися й на політичні виступи попри прохання головуючого судді не робити цього. Для ілюстрації наведемо без змін діалог між суддею Ігорем Сліденком та Василем Німченком, який трапився після заяви політика про те, що медична реформа в Україні – результат зовнішнього управління.
Сліденко: Що ви маєте на увазі, коли говорите, що медреформа керується зовні?
Німченко: В меморандумі (з Міжнародним валютним фондом. – Ред.) конкретно вказана позиція меморандуму щодо медичної реформи в Україні.
Сліденко: Якщо мова про зовнішнє керування, то має бути зовнішній суб’єкт, який керує процесом всередині системи в Україні. Хто цей суб’єкт?
Німченко: Пофамільно не можу сказати, але коли йшлося про звільнення пані Супрун. У правовій природі держави нема розуміння призначення в.о. міністра, поки не будуть зайняті всі посади міністрами. Два роки не давали її ні звільнити, ні вирішити це питання, в тому числі пану Гройсману. І це було видно. Оце вам і зовнішній вплив. Вони перетворюють і вже перетворили державу в колоніальну систему.
Сліденко: Пані Супрун не може бути суб’єктом зовнішнього управління.
Німченко: Читайте перемовини Байдена з Порошенком, читайте перемовини, опубліковані Онищенком. Там видно, хто де.
Сліденко: Чи можете ви надати Суду матеріали, які підтверджують, що здійснюється зовнішнє керування Україною?
Німченко: Я можу сказати, це через бездіяльність і порушення законів, це не внутрішня проблема.
Національний протокол як національна таблиця множення
Національний інститут хірургії і трансплантології ім. Шалімова апелює до «відсутності національних стандартів та клінічних протоколів надання медичної допомоги», що, на думку авторів висновку, не дає змоги вважати Програму медичних гарантій самодостатнім інструментом для реалізації статті 49 Конституції про безоплатність медичної допомоги.
У глобалізованому світі, де існують готові якісні міжнародні ґайдлайни, національний клінічний протокол потрібний так само, як національна таблиця множення, коментує Тижню колишній заступник міністра охорони здоров’я Олександр Лінчевський (2016-2019 роки). «Медична наука базується на доказах, поєднує різні країни, клініки, дослід, формує рекомендацію щодо діагностики та лікування хвороб. Світ прийшов до доказової медицини, щоб опиратися на спільний досвід медичної науки. Протоколи, базуючись на наукових даних, є конкретною рекомендацією поведінки лікаря при певних станах, його алгоритму дій. Писати щось своє немає сенсу, як немає сенсу перевіряти, чому дорівнює число Пі», – каже він.
Читайте також: Побачити очевидне
В українських реаліях створення власних клінічних протоколів тривалий час означало включення туди торгових найменувань ліків, навіть без доведеної ефективності, через вплив та підкуп фармвиробників. У 2016 році МОЗ під керівництвом Уляни Супрун наказом №1422 припинив це, дозволивши лікарям застосовувати міжнародні протоколи та викликавши невдоволення них, хто писав національні протоколи.
Ймовірно, колись Україна зможе стати частиною наукової спільноти, яка оперативно і якісно створює протоколи лікування, як роблять США, Велика Британія, Фінляндія, проте наразі українська медична наука небагата на широко цитованих у світі фахівців.
Тарифи і 5% ВВП на медицину
Доктор медичних наук, заступник директора за наукової роботи Національного інституту серцево-судинної хірургії ім. Амосова Анатолій Руденко нарікає на недосконалі тарифи, за якими НСЗУ платить медичним закладам.
«В основу формування тарифів покладена базова ставка, яка вираховується не як вартість витрат на процедури обстеження та лікування, перелік яких затверджено клінічними протоколами, а як співвідношення обсягу бюджетних коштів та прогнозованої кількості медичних послуг за відповідним напрямком. Фактично оплата закладам охорони здоров’я базується не на витратах на лікування, а на можливостях бюджету», – стверджує доктор Руденко.
На його думку, закон 2168 ускладнює доступ до медичної допомоги «в умовах постійного недофінансування медичної галузі і заниження тарифів на медичне обслуговування».
«Може бути відмова в наданні пацієнтові медичної допомоги, яка обумовлена недостатнім фінансуванням внаслідок заниження тарифів, які не покриватимуть витрати на лікування, а це унеможливить проведення діагностичних та лікувальних процедур згідно з клінічними протоколами», – каже він.
Читайте також: Олександр Лінчевський: «Найбагатші люди виходять на демонстрації проти МОЗ»
Експерти у сфері охорони здоров’я неодноразово пояснювали, як формуються тарифи на медичні послуги. Розрахунки не можуть починатися «знизу» на рівні лікарень, тому що Україна – бідна країна і мусить відштовхуватися не від того, що хоче, а від того, що може. Бюджет на систему охорони здоров’я завжди був обмежений, він залежить не від медичної реформи, а від закону про державний бюджет, який щороку ухвалює Верховна Рада. Закон 2168 визначив, що на ПМГ має витрачатися не менше 5% ВВП, але ця норма поки що декларативна. В реальності виділяється близько 3% і ще приблизно стільки ж, за підрахунками Світового банку, українці викладають із власних кишень.
Намагання встановити асоціацію між ПМГ і зменшенням фінансування та відмовою в лікуванні – не більше, ніж маніпуляція. Коли заклад підписує договір із НСЗУ, він зобов’язується надавати пацієнтам конкретно визначені послуги, за які отримує гроші платників податків. Усі витратні матеріали та ліки, необхідні для цих послуг, також оплачує НСЗУ чи держава через централізовані закупівлі. У цьому списку немає вітамінних комплексів, БАДів чи гомеопатії, яку недобросовісні лікарі часто радять «пропити для профілактики», тому що вони не лікують і не є необхідними. Ідеться про мінімально можливий рівень якісних і безпечних послуг, наразі немає підстав вважати, що лікарня витрачає на пацієнта більше, ніж їй компенсує НСЗУ. Вона не могла витрачати більше, ніж їй завжди виділялося з бюджету, за різницю завжди платив пацієнт. Також лікарня не може відмовити пацієнту в наданні послуг, які вона має право надавати за договором, інакше це порушення правил контракту. Звісно, бюджет охорони здоров'я не покриває найкраще і найсучасніше лікування, але це проблема не медреформи, а формування цього бюджету.
«Право на безоплатну медичну допомогу не є абсолютним, і його реалізація напряму залежить від виконання державою свого позитивного обов’язку щодо оплати з державного бюджету за таку медичну допомогу. Держава не заплатить – право не буде реалізовано. Саме тому це право належить до групи соціально-економічних прав. До того ж, КСУ неодноразово у своїй діяльності приділяв увагу положенням статті 95 Основного Закону України і висловлював юридичну позицію щодо обмеженості державних гарантій економічними можливостями держав. Ідеться про рішення від 25 січня 2012 року та від 26 грудня 2011 року», – розповіла в коментарі Тижню директорка юридичного департаменту НСЗУ Ірина Жигінас.
Завідувач відділення в Інституті нейрохірургії ім. Ромоданова, кандидат медичних наук Андрій Гук у своєму висновку також говорить про тарифи. Мовляв, вони не відповідають фактичній вартості медичних послуг та в деяких випадках покривають лише 15-30%.
«Разом із тим медичні послуги на вторинному та третинному рівнях є дороговартісними, тоді як у фінансово-економічне обґрунтування закону лягли розрахунки щодо надання медичної допомоги на первинному рівні. Вимоги НСЗУ наразі не може виконати значна частина лікувальних закладів, що призвело до відмови в укладенні договорів на медичне обслуговування населення за ПМГ і як наслідок до відсутності бюджетного фінансування таких закладів. Це прямий шлях до банкрутства та закриття районних лікарень», – стверджує він.
Читайте також: Ліки й гроші. Як влаштовані системи охорони здоров’я в розвинених країнах
За його словами, «з викликами реформи зіштовхнулися інфекційні лікарні, протитуберкульозні, психоневрологічні, центри екстреної медичної допомоги, районні та міські лікарні, де хворі можуть залишитися на вулицях».
НСЗУ платить закладам за так званим ризик-тарифом. Це означає, що вона купує в закладу послуги не по одній, а платить одразу за сто чи кількасот, охоплюючи і звичайні, і важкі випадки. Наприклад, за сто пологів за тарифом 8 тис. грн за послугу. Природні пологи коштують менше, ніж ця сума, кесарський розтин – більше. Якби НСЗУ платила за кесарський розтин більшу суму, ніж за природні пологи, це мотивувало б лікарів робити більше кесарських розтинів, навіть коли в них немає необхідності. Співвідношення природних і кесарських пологів у великих масштабах приблизно стале і прогнозоване, це й дозволяє розрахувати ризик-тариф. Те саме з інсультами. Тариф за лікування одного випадку становить приблизно 20 тис. грн, але існують складні ситуації, які потребують серйозних втручань, таке лікування може коштувати й у п’ять разів дорожче. Проте складні пацієнти трапляються раз чи двічі на сто випадків. Номінально це дозволяє стверджувати, що НСЗУ покриває лише 20% вартості лікування, але на практиці ця сума включена в ризик-тариф.
(Не)безпечні й (не)ефективні лікарні
Щодо «відмови в укладенні договорів»: за даними НСЗУ, 99,99% комунальних закладів охорони здоров’я уклали договори про медичне обслуговування населення, у двох київських закладах процес триває. Державні ж заклади отримують гроші не від НСЗУ, а традиційно – за медичною субвенцією та іншими державними програмами від МОЗ. Тому НСЗУ невідомо про лікарні, які не можуть надавати послуги пацієнтам.
Вимоги НСЗУ, які пан Гук називає непідйомними – це необхідний мінімум безпечної медичної допомоги.
«Ми виходимо з вищості інтересів пацієнта, а не потреб лікарні. Саме тому ті заклади, в які небезпечно везти пацієнта, наприклад, з інсультом (бо це фактично везти його помирати, оскільки допомогу йому там не нададуть через відсутність обладнання та персоналу) або народжувати дитину, не укладають з НСЗУ договір на той пакет послуг, які ці заклади не здатні надати пацієнтам», – продовжує Ірина Жигінас.
До прикладу, каже вона, у 2018 році акушерську допомогу надавали 636 комунальних закладів. З 1 квітня 2020 року держава купує ці послуги тільки у 396 комунальних закладів, тому що умови надання цих послуг в інших 240 закладах є небезпечними і призводять до материнської та малюкової смертності та інвалідизації.
Пацієнтів з інсультом у 2018 році госпіталізовували до 729 комунальних закладів, серед яких. За програмою медичних гарантій з квітня 2020 року держава купує відповідні послуги тільки у 191 комунального закладу, які відповідають умовам закупівлі НСЗУ, тобто реально мають необхідні умови для діагностики і лікування інсульту.
Читайте також: Медицина в реанімації
Пацієнтів з інфарктом у 2018 році госпіталізовували до 645 закладів, серед яких тільки 54 мали катетеризаційну лабораторію для повноцінного лікування пацієнтів з інфарктом. Це означає, що всі інші заклади, за виключенням цих 54, фактично не мали обладнання щоб рятувати людей з інфарктом.
У 2018 році неонатальні випадки (медична допомога новонародженим) були зафіксовані у 500 закладах охорони здоров’я (тобто в більшості закладів, які надавали акушерську допомогу). У 2020 році цей пакет медичних послуг було замовлено у 121 закладу, оскільки саме ці заклади мають необхідні спроможності (персонал, обладнання) для надання безпечних медичних послуг немовлятам.
Це яскраві приклади неефективності субвенційного принципу фінансування системи охорони здоров’я. Заклади отримували гроші просто за факт свого існування. Проте сама лише наявність лікарні в районному центрі не означає, що там можуть лікувати пацієнтів – для цього потрібне обладнання, ліки та фахівці.
Схожа ситуація із фтизіатричними та психоневрологічними закладами. Україна отримала в спадок від СРСР широку мережу тубдиспансерів, у яких пацієнтів закривали на довгі місяці, адже ефективних препаратів тоді не існувало. Згодом вони з’явилися, а тому зникла потреба тримати людей у стаціонарі, їх можна ефективно лікувати амбулаторно, тому що сьогодні хворі перестають бути заразними для оточення через кілька тижнів після початку прийому ліків. Вони можуть спокійно жити вдома і отримувати препарати в найближчому закладі. Більше немає потреби у такій кількості диспансерів, це констатує й уряд у Державній стратегії розвитку системи протитуберкульозної допомоги, ухваленій у 2019 році. До 1 квітня 2020 року, коли почався другий етап медреформи, диспансери продовжували отримувати державні гроші, які витрачалися на утримання стін та зарплату персоналу. Коли виявилося, що більшість із них непотрібні, почалася інформаційна кампанія з наративом «хворі на туберкульоз ходитимуть по вулицях», вигідна насамперед диспансерам й аж ніяк не пацієнтам (детально: Формула ефективності).
Те ж саме з «закритими психлікарнями» й «божевільними на вулицях». Значна частина людей із психіатричними хворобами перебуває у таких закладах роками без потреби і прогресу в покращенні здоров’я. У 2017 році була схвалена Концепція розвитку охорони психічного здоров’я в Україні. У ній констатуються висока смертність та інвалідизація людей із психічними розладами через неефективність лікування, сегрегація, стигматизація таких пацієнтів, недостатня увага до профілактики. Концепція передбачає розвиток надання допомоги таким пацієнтам поза стаціонаром та на рівні громад. Це не означає миттєве закриття диспансерів, просто більшість послуг можна буде отримати в багатопрофільних закладах, це оптимізує витрати та поліпшить якість медичної допомоги.
Інфекційні лікарні – також спадок часів, коли люди на території України масово хворіли на інфекційні хвороби через відсутність профілактики. Зараз більшість інфекційних хвороб взяли під контроль за допомогою вакцин, головною причиною смертності в Україні стали неінфекційні хвороби, такі як інфаркт та інсульт. Відповідно, в інфекційних лікарнях немає потреби, крім форс-мажорних випадків, як епідемія COVID-19. За звичайних умов їхню роль можуть виконувати добре обладнані інфекційні відділення у багатопрофільних лікарнях з опцією збільшення чи зменшення кількості ліжок за потреби.
Читайте також: Хочеш жити – плати
Реформа системи екстреної медичної допомоги також триває, у всіх областях створюються сучасні диспетчерські, які пришвидшують обробку запитів та ведуть автоматичну електронну статистику, що дозволяє швидким прибувати на виклики оперативніше. НСЗУ підписала договори з усіма 25 центрами екстреної медичної допомоги, зокрема, на надання допомоги при COVID-19, тому вони цілком залучені до лікування пацієнтів.
Зменшення фінансування лікарень означає лише те, що вони неспроможні надавати пацієнтам всі ті послуги, які номінально надавали в часи існування субвенції. У них є два виходи: знайти обладнання, фахівців і почати відповідати вимогам, із цим може і має допомогти власник – місцева влада, або перепрофілюватися на заклад того типу, якого бракує на відповідній території. Очевидно, що в невеликому районі на кілька десятків сіл не потрібно два пологових, але може знадобитися паліативний або реабілітаційний заклад.
Програма медичних гарантій: не єдина, проте вичерпна
У висновку Одеської юридичної академії йдеться про те, що українці тепер начебто можуть отримати безоплатно не всю можливу медичну допомогу, а лише ту, яка передбачена Програмою медичних гарантій, тому закон ускладнює доступ до медицини.
Проте Програма медичних гарантій передбачає лише повну оплату послуг, про жодні доплати не йдеться, наголошує Ірина Жигінас. До того ж, ПМГ – не єдине джерело фінансування безоплатних медичних послуг.
Так, каже експертка, паралельно з програмою медичних гарантій з Державного бюджету фінансуються й інші програми у сфері охорони здоров’я, і закон 2168 прямо визначає це у статті 3: програми громадського здоров’я, заходів боротьби з епідеміями, проведення медико-соціальної експертизи, діяльності, пов’язаної з проведенням судово-медичної та судово-психіатричної експертиз, та інших програм у галузі охорони здоров’я. Крім того, паралельно з ПМГ з бюджету через МОЗ фінансуються, наприклад, програми лікування громадян України за кордоном, централізованих закупівель окремих видів життєво необхідних лікарських засобів та виробів медичного призначення, імунобіологічних препаратів, високовартісного медичного обладнання та санітарного транспорту, надання згідно із законодавством державної допомоги дітям, інфікованим ВІЛ або хворим на СНІД, інших програм.
«Якщо уважно читати частину першу статті 4 закону 2168, то стає зрозуміло, що Програма медичних гарантій включає всі види медичної допомоги, відомі українському базовому закону в сфері охорони здоров’я (Основи законодавства про охорону здоров’я). Тому твердження про те, що програма медичних гарантій позбавляє пацієнтів доступу до медичної допомоги, є несправедливим і безпідставним», – пояснює пані Ірина.
Читайте також: Поклоніння портретам
Перелік платних послуг, які офіційно можуть надавати державні й комунальні медичні заклади, затверджений постановою Кабінету міністрів №1138.
Зазнали критики й правила надання первинної допомоги, зокрема, обмеження кількості пацієнтів на одного лікаря. Так, терапевту рекомендується мати декларації з 2 тис. пацієнтів, педіатру – з 900, сімейному лікарю – з 1,8 тис. Одеський національний університет ім. Мечникова переконаний, що через таке обмеження лікарі відмовляються підписувати декларації з пацієнтами.
Проте зазначена кількість пацієнтів на одного лікаря – не максимальна, а оптимальна, про це йдеться у наказі МОЗ №504, а не в законі 2168. Лікар може мати більше декларацій, якщо, наприклад, працює сам у селі з більшою кількістю мешканців або якщо так вирішив медичний заклад. Якщо пацієнту справді відмовляють у підписанні декларації через те, що «немає місць», він може знайти іншого лікаря, звернутися по роз’яснення до головного лікаря закладу, місцевого управління охорони здоров’я та поскаржитися до НСЗУ. Оптимальна кількість пацієнтів означає, що лікар має адекватне навантаження й може надати всім своїм пацієнтам якісні послуги, наголошує Ірина Жигінас.
«Врятовані» 300 лікарень
Національний юридичний університет імені Ярослава Мудрого у своєму експертному висновку повторив «результати аудиту» і головну страшилку міністра охорони здоров’я Максима Степанова.
«Так, у 2020 році заплановано закриття 330 закладів охорони здоров’я і звільнення 32 тисяч лікарів, що порушує норми Конституції, в яких визначено, що кількість закладів охорони здоров’я не може бути скорочена», – йдеться у відповіді.
Міністр неодноразово критикував медичну реформу, повторюючи згадані цифри про звільнення лікарів і закриття лікарень, посилаючись на результати нібито аудиту, який так і не був оприлюднений. Майже те ж саме казав і президент Володимир Зеленський: не можна допустити закриття 300 лікарень та звільнення 50 тис. медиків.
Читайте також: «Лише найсміливіші керманичі країн проводили медреформу з утратою політичних дивідендів, але їх пам’ятали десятиліттями»
Схоже, що йдеться про понад 300 закладів, які за ПМГ отримали значно менше фінансування, ніж до того за субвенцією. Походження інформації про загрозу для 32 тисяч чи 50 тисяч лікарів досі невідоме. Не знають джерела цієї інформації й поважні інституції, використовуючи, втім, цифри у листах до Конституційного Суду. Вдалося лише з’ясувати, чому ними оперують Василь Німченко та Ігор Шурма, які представляли подання у КСУ. Вони посилаються на слова Степанова під час брифінгу. Утім заступник міністра Віктор Ляшко одразу ж під час засідання запевнив, що ці 330 закладів у безпеці, тому що держава виділила для них додаткове фінансування.
У законі 2168 не йдеться про закриття лікарень чи звільнення лікарів, ні МОЗ, ні НСЗУ не має на це повноважень. Сумнівно також, що на це підуть власники медичних закладів – місцева влада, адже це надзвичайно непопулярне рішення. Для них це привід не закриватися чи скаржитися міністру, а оптимізувати свою роботу й стати корисними для пацієнтів. Так, ці заклади отримають додаткову фінансову подушку, вона діятиме до кінця року. Проте ті з них, які не зможуть раціонально скористатися цим шансом, у 2021-му повернуться туди, де були.
Зубожіння та 54 млрд грн за безоплатну медицину
Завідувачка кафедри соціальної медицини Дніпропетровської медичної академії Валерія Лехан переймається, що «через брак ресурсів держави та законодавчу заборону співучасті населення в оплаті медичних послуг частина медичних послуг стане повністю платною, і чим більш складною буде фінансово-економічна ситуація, тим більша частка медичних послуг стане недоступною для збіднілого населення».
У законі 2168 немає механізмів перетворення безоплатних медичних послуг на платні, а навпаки – впроваджується принцип загального і рівного доступу до медичної допомоги: можна обрати заклад і лікаря на свій смак, дізнатися, які послуги там надаються за договором із НСЗУ, якщо якась послуга відсутня, її можна отримати в іншій лікарні. Як уже було сказано, ПМГ охоплює всі медичні послуги, яких може потребувати пацієнт, більше не треба платити за них чи «дякувати» лікарям, а це кардинально розходиться з мантрами про зубожіння. Як зазначив під час виступу Віктор Ляшко, до початку медреформи пацієнти витрачали на медицину близько 54 млрд грн за рік. Якщо реформа працюватиме як слід, без саботажу на місцях та в міністерстві, ці 54 млрд залишаться у кишенях своїх власників.
Ігор Шурма, виступаючи в Суді, звинуватив розробників закону в тому, що його підготовка «супроводжувалася лише інформаційними турами, без зустрічі з людьми, фахівцями». Це не так, закон 2168 був створений на основі стратегії та концепції, які розробляла Стратегічна дорадча група з питань реформування системи охорони здоров'я в Україні. До її складу входили українські та міжнародні фахівці, лікарі, науковці, зокрема й цитовані в цьому тексті експерти. Виглядає очевидним, що до процесу не захотіли долучитися деякі авторитетні представники медичної спільноти, які не мали бачення реформи чи виступали проти неї, а зараз висловлюють своє невдоволення.
Несподівані захисники
Частково підтримав медреформу доктор медичних наук, академік Національної академії медичних наук Ісаак Трахтенберг, який у публічній площині дотепер її переважно критикував. Згідно з його висновком, ПМГ може бути інструментом забезпечення безоплатної медичної допомоги, а «запроваджене законом 2168 нормативне регулювання якраз впорядковує доступ до медичної допомоги, але стосується це значно вужчого переліку медичної допомоги, який безпосередньо залежить від наявних фінансових ресурсів».
Закон 2168 дозволяє пацієнтам захистити своє конституційне право на безоплатну медичну допомогу, йдеться в листі голови Верховної Ради, який зачитали в Конституційному Суді. Спікер парламенту захищає медичну реформу та просить Суд визнати її конституційною.
Постійна представниця парламенту в КСУ Ольга Совгиря спростовує аргументи депутатів, які просять визнати закон 2168 неконституційним, і запевняє Суд, що новий механізм фінансування цілком відповідає Конституції.
«Право на безоплатну медичну допомогу не лише не було обмежене чи звужене, а навпаки: його вперше було належним чином реалізовано на практиці не лише декларативно, як це відбувалося протягом усього періоду функціонування системи охорони здоров’я до набрання чинності оспорюваним законом. Таким чином законом реально гарантується отримання повного комплексу необхідних медичних послуг на безоплатній основі», – каже вона.
Постійний представник президента у КСУ Федір Веніславський урозріз із численними заявами самого Зеленського про невдалу медреформу захищає її й називає однією з найбільш успішних.
«Закон дійсно має певні недоліки. Але вони будуть усунені в процесі законодавчої діяльності. Президент видав низку указів, які передбачають заходи щодо вдосконалення системи охорони здоров’я. Але це не може бути підставою для визнання закону неконституційним. На переконання президента України, закон про фінгарантії є повністю конституційним. Просимо Конституційний Суд не допустити згортання однієї з найбільш успішних реформ у сфері охорони здоров’я», – каже він.
Міністр Степанов перед камерами недолюблює «медреформу попередників» і обіцяє її по-різному покращити, переважно вливанням грошей у неефективні лікарні. Його ж заступник Віктор Ляшко в Суді перелічує плюси реформи і просить її зберегти.
Попри певне лицемірство, дві гілки державної влади все-таки зацікавлені в продовженні медичної реформи, Конституційний Суд своє рішення оголосить через деякий час. Вона, як і будь-яка інша реформа, потребує постійного вдосконалення, від якого виграє кожен пацієнт. Програють лише ті, хто роками очолював міністерства, комітети, поважні установи, мав всі інструменти для порятунку української медицини від совка, але так ними й не скористався.