Кінець грудня — хороший час, щоб проаналізувати здобутки року, що минає, якщо є чим пишатися, або провалів, якщо не пощастило. У ситуації з осиротілою медичною реформою підсумків, найімовірніше, не буде. Адже вона поки що достатньо не розгорнулася на вторинному і третинному рівнях, щоб і пацієнти, і лікарі відчули значний прогрес. По-перше, цей етап складніший і потребує більше часу, ніж первинка. По-друге, завадила епідемія COVID-19, яка забрала чимало зусиль і ресурсів. По-третє, ці зусилля були спрямовані радше проти реформи. Ідеться про слова та дії урядовців — швидкоплинних міністрів охорони здоров’я разом із нинішнім, Максимом Степановим, їхніх поважних радників, а також президента Володимира Зеленського. Вони послідовно критикували непопулярні зміни та підігрівали народне невдоволення історично неякісною медициною, замість підтримати й пояснити, що ці зміни потрібні саме для якості.
Що заважає медреформі
Медична реформа, яка почалась у 2017 році з ухвалення законів про фінансові гарантії медичної допомоги й автономізацію медзакладів, має на меті універсальне охоплення послугами. Тобто медичну допомогу в Україні повинна отримувати кожна людина незалежно від статусу, фінансів і місця проживання. І ця допомога, як зазначено в Конституції, для всіх безоплатна. У 2018 році було скасовано дискримінаційний принцип поліклінік за місцем реєстрації: українці можуть обирати сімейного лікаря там, де живуть, і отримувати первинну допомогу прозоро й безоплатно. Цей етап реформи засвідчив успіх: понад 30 млн громадян уклали декларації з сімейними лікарями, а в медиків первинки вперше в історії зросли зарплати. Те саме планували здійснити на вторинному і третинному рівнях із квітня 2020-го, але завадили епідемія, жорстка економія, байдужість Міністерства охорони здоров’я і саботаж на місцях.
Читайте також: Друга хвиля пандемії проти другого етапу медреформи
«Ми розпочали другий етап реформи. Не можу сказати, що все гладко. На це впливають чотири чинники. Перший і найбільший — виклик пандемії: ми були змушені менш ретельно відстежувати деякі процеси реформи. Друга проблема — економічна криза. Ми не можемо сподіватися на фінансування програми медичних гарантій у повному обсязі. Країна мала розставляти пріоритети. Ми були вимушені переглянути вартість пакетів щодо інфекційних захворювань, терміново збільшували фінансування інфекційних лікарень, запроваджували ковідні пакети та фінансування інфекційних лікарень за готовність до надання допомоги, а не тільки за надану послугу. Ми не маємо достатньо ресурсу, щоб дозволити собі і те, й інше», — розповів голова парламентського комітету з питань здоров’я нації Михайло Радуцький під час презентації аналітичної довідки ООН щодо універсального охоплення медичними послугами.
За словами народного депутата, наявні прорахунки в тарифах за послуги, за якими НСЗУ платить лікарням гроші. Зазначимо, що тарифи розраховувала велика команда фахівців за участі українських лікарів та іноземних експертів. І саме на тарифи можна почути нарікання з боку деяких медиків — мовляв, вони замалі й не покривають послуг сповна. Проте їх вартість залежить від загального фінансування медицини, а воно в Україні ніколи навіть не наближалося до достатнього. Зараз змінився лише принцип: медзаклади отримують гроші за справді надані послуги пацієнтам, а не за площу й ліжко-місця. Тому тарифи — це оптимальна вартість медичних послуг з огляду на наявний бюджет. Тепер маємо заклади, які з квітня встигли заробити небачені раніше суми, а також ті, що не підтвердили необхідності своєї роботи в роздутій лікарняній системі.
«Другий прорахунок — це те, що керівники медичних закладів не зовсім готові до автономії. НСЗУ зараз працює з парламентом, щоб виправити цю ситуацію, бо керівники закладів не розуміють, як користуватися отриманими грошима. У нас є заклади, у яких на рахунках лежать залишки по 5 і 20 млн грн, є навіть 110 млн грн. Це не призвело до підвищення якості допомоги, збільшення оплати праці чи зростання закупівель ліків», — додає Радуцький. За його словами, є сильний спротив серед лікарів, які не хочуть переходити на нову модель фінансування — їх влаштовує радянська система. Депутат бачить потребу в медійній підтримці реформи. Також, каже він, у парламенті немає більшості для ухвалення змін, бо певні політичні сили хочуть залишити стару систему.
Фактором спротиву Радуцький називає також корумпованість системи. Під цим можна розуміти й тіньове фінансування медичних послуг із кишені пацієнта, і ще не забуте пиляння бюджетних грошей на закупівлях, звичне, наприклад, для чиновників часів президентства Віктора Януковича. Постмайданний МОЗ почав переводити закупівлі у прозорий формат, чим зіпсував життя багатьом попередникам. Не стало б несподіванкою, якби вони захотіли повернутися до справ зараз, у часи хаотичного керівництва. Щоб цього уникнути, було створено ДП «Медичні закупівлі», яке вже показало свою швидкість та ефективність. Настільки, що кілька міністрів підряд захотіли вплинути на нього або й зовсім повернути закупівлі в підпорядкування МОЗ. Наприклад, Максим Степанов тривалий час не підписував потрібних документів і не давав можливості ДП розпочати закупівлі, зокрема ліків для важкохворих пацієнтів.
Читайте також: Медзакупівлі. Ціна зволікання
Єдиний шлях розвитку медичної системи — втілювати медреформу, бо лише тоді всі громадяни отримають рівний доступ до медичних послуг, каже директорка БФ «Пацієнти України» Інна Іваненко. «Система, базована на універсальному доступі, працює в розвинених країнах: Великій Британії, Канаді, Австралії. Ці країни завдяки рівню економічного розвитку можуть запропонувати громадянам широкий доступ до послуг. Але Велика Британія починала свій шлях у 1948 році, після війни, на руїнах. Вона обрала шлях універсального доступу, рухається ним досі й постійно вдосконалює свою систему. Для України це також правильний курс», — додає вона.
За словами активістки, Україні пощастило, що в момент початку епідемії медична реформа вже почалася. «Завдяки програмі електронного здоров’я eHealth ми можемо бачити, як розподіляються кошти по лікарнях, бачимо картину з обладнанням і кількістю лікарів вузьких спеціалізацій, які працюють із COVID-19. Страшно уявити, що було б, якби пандемія сталася в нереформованій системі. Дуже добре, що нова система фінансування зреагувала гнучко і НСЗУ розробила ковідний пакет. У старій системі це було би неможливо. COVID-19 нам показав і слабкість системи, і її великі можливості», — каже Іваненко.
Які зміни попереду
Головна проблема 2021 року — грошей на медицину знову забракне. Хоча це не заважає президентові Зеленському у своїх влогах розповідати, що «медицина отримає найбільше в історії фінансування». Номінально — так, медична стаття бюджету фіксує 159 млрд грн. Це більше, ніж раніше, але не набагато, до того ж пам’ятаймо про інфляцію. Наприклад, Програма медичних гарантій (ПМГ), за якою і відбувається фінансування безоплатних медичних послуг для українців, отримала лише 123 млрд грн (2,7% ВВП). А щоб покрити всі пакети послуг, треба майже вдвічі більше — 225 млрд грн. 45% суми пацієнтам традиційно доведеться заплатити з власної кишені. Міністр Степанов критикував такий медичний бюджет, але безрезультатно.
Читайте також: Медичний бюджет-2021: розставити пріоритети
Радуцький розповів, що в парламенті була спроба призупинити норму про 5% ВВП на ПМГ, закріплену в законі про фінгарантії, але цю правку прибрали. За його словами, у планах уряду — посилити добровільне медичне страхування, щоб розвантажити систему.
«Ми розуміємо, що грошей у системі охорони здоров’я ніколи не вистачатиме, а тому дійшли згоди з бізнесом, НСЗУ та урядом щодо впровадження пільг для підприємців і громадян, щоб посилити добровільне медичне страхування й допомогти системі доплатами. Люди хотіли би мати добровільне страхування, але податкова система не дає жодних преференцій людям, щоб вони піклувалися про своє здоров’я та могли замовляти додаткові послуги, не покриті ПМГ. Цей проєкт внесено у план роботи парламенту на наступний рік, його погоджено з президентом, керівництвом Верховної Ради і Кабінетом Міністрів. Це дасть додаткове фінансування в систему охорони здоров’я», — повідомив голова комітету.
МОЗ тим часом планує розвивати фінансову грамотність лікарень, які тепер є комунальними некомерційними підприємствами й заробляють самі на себе. «Зараз за участі працівників ВООЗ ми оцінюємо витрати на понад 300 референтних закладів. Заклади повинні не лише розуміти, як витрачати гроші, розподіляти їх на зарплати, ліки. А також як отримувати гроші, на яких пацієнтів орієнтуватися й у якому напрямі розвиватися. Ми приділяємо увагу кастингу послуг у закладах, говоримо про механізми управління. Наша мета — не лише порахувати, скільки треба грошей на кожен пакет послуг. Ми хочемо, щоб заклади самі навчилися це робити й використовували це як механізм управління, а не лише бюджетного планування. Після втілення всього цього ми зможемо говорити про ефективне використання обмеженого бюджетного ресурсу», — розповів заступник міністра охорони здоров’я Ігор Іващенко.
Зарплати лікарів — іще одна проблема, яку має розв’язати медична реформа, проте, як уже було сказано, лікарні не завжди розуміють, що робити із заробленим, або головні лікарі свідомо не спрямовують ці гроші на зарплати персоналу. МОЗ чи хтось інший втрутитися не може, адже лікарні автономні й самі розпоряджаються грошима. За словами Радуцького, уряд, МОЗ і НСЗУ обговорюють такий варіант: у договорах із лікарнями буде прописано, що 25% вартості медичної послуги спрямовується на оплату праці персоналу. «Керівники медичних закладів досі не розуміють, що є не лише головними лікарями, а й менеджерами, зокрема фінансовими. Вони не знають, як заохочувати персонал. Була система так званих колективних договорів, які керівники закладів складали так, як їм вигідно. Ми хочемо скасувати цю практику й перейти на фіксований рядок у пакеті медичних гарантій», — розповів він.
Степанов поки що повідомив лише про законопроєкт, у якому мінімальну заробітну плату медичних працівників прив’язано до прожиткового мінімуму — його МОЗ направив на розгляд уряду. Також планується страхування лікарської помилки. «Наш персонал зараз не захищений від лікарської помилки, від ускладнень, які можуть виникнути під час лікування пацієнтів. Ми завершуємо напрацювання законодавства, яке стосується лікарського самоврядування. Одним із пунктів буде обов’язкове страхування лікарської помилки, щоб лікар або медична сестра не залишалися наодинці з пацієнтом, між ними має бути страхова компанія, яка перебиратиме на себе ризики», — каже Радуцький.
Чого бракує системі охорони здоров’я
Як і Програмі медичних гарантій, забракне грошей на державні закупівлі ліків. На них планують витратити 9,5 млрд грн, водночас потреба становить 17,2 млрд грн. «Люди з тяжкими захворюваннями — онкологією, розсіяним склерозом, ВІЛ, туберкульозом, гепатитом — не матимуть доступу до високоефективного лікування, оскільки держава купує для таких хворих дуже базові ліки. На високоефективне лікування грошей завжди бракувало. Тобто на лікування, яке не забезпечує життєдіяльність людини на 40–50%, а повертає її в суспільство як активного громадянина. Сьогодні держава закуповує ліки, які в цивілізованому світі вважають застарілими. За бортом залишаються пацієнти, які ніколи не отримували ліків від держави: дорослі й діти з епілепсією, хворобою Дюшена, хворобою Крона, спінальною м’язовою атрофією. Ці пацієнти мають купувати препарати за власні кошти, часто це непідйомні суми, і для пацієнтів така ситуація означає повільну інвалідизацію, а для когось і смерть», — розповіла Іваненко.
На наступний рік на боротьбу з COVID-19 у бюджеті передбачено лише 14,4 млрд грн. За словами Іваненко, цих грошей вистачить лише на три місяці. «Ми направлятимемо листа до Мінфіну із закликом терміново дофінансувати медицину, не затягувати до кінця І кварталу, а вже зараз шукати ресурсів, завдяки яким ці діри можна закрити», — каже експертка.
Читайте також: Втручання у медреформу. Чим це небезпечно
Також вона наполягає на інструменті моніторингу послуг у лікарнях. Зараз на неякісну послугу чи вимагання грошей можна поскаржитися на гарячу лінію НСЗУ за номером 1677, є навіть випадки, коли пацієнтам повертали гроші, та вони поодинокі. «До кінця шляху доходять лише дуже активні пацієнти, яких не так багато. Я як голова ради громадського контролю при НСЗУ дуже зацікавлена, щоб в Україні якнайшвидше з’явився механізм моніторингу того, як у лікарнях надають медичні послуги. Його зараз розробляють і обговорюють, пацієнти зацікавлені в його впровадженні. Це новий потрібний механізм для України, який забезпечує прозорість, бо до цієї роботи буде залучено представників пацієнтських і громадських організацій разом із експертами МОЗ і НСЗУ. Це гарантує залученість суспільства до контролю медичних послуг», — розповіла активістка.
Іще один потрібний крок — національна інформаційна кампанія, каже Іваненко. На ресурсах МОЗ зараз не знайти жодного повідомлення про трансформацію системи. Міністерство зайняте пандемією, проте це не означає, що можна забути про реформу. Що менше інформації має населення, то гірше воно розуміє зміни й то більше їм опирається. «МОЗ і Кабінет Міністрів повинні виступити разом із гучною інформаційною кампанією на всіх каналах і білбордах. Поки від основних холдерів процесу не почне надходити повідомлення, що ми рухаємося далі і як саме рухаємося, лікарні на місцях почуватимуться дезорієнтованими і сподіватимуться, що все відкотиться назад до звичних правил. Це допоможе й пацієнтам, які мало розуміють аспекти медреформи й далі платять лікарям, бо їм кажуть платити», — пояснює Іваненко.
ООН натомість підтримує медичну реформу в Україні й наполягає, що уряд має зробити пріоритетом охорону здоров’я, адже видатки на медицину тут завжди були меншими, ніж у середньому в Європі. До того ж незалежність НСЗУ та ДП «Медичні закупівлі» важливі для результативності й уникання розтрат і шахрайства. Організація закликає уряд до тісного політичного діалогу з місцевою владою, яка є власником медзакладів, і самими лікарнями, щоб стратегія реформи була узгодженою, а відповідальність спільною.