У вашій лекції реабілітація описана як ключова стратегія у сфері охорони здоров’я XXI сторіччя. Чому так?
— Якщо ми глянемо на основні стратегії в медицині, тобто пропагування здорового способу життя, запобігання хворобам і власне лікування, то донині реабілітації не приділяли уваги. Перша серйозна ініціатива в цьому питанні за останні 50 років міститься в програмному документі Всесвітньої організації охорони здоров’я під назвою «Реабілітація у 2030-му: заклик до дії» («Rehabilitation 2030: A Call for Action»). Зараз обставини змінюються й потреба в реабілітації значно зростає. Цьому є кілька пояснень. По-перше, у всьому світі старішає населення, тому більше людей житимуть із нижчою фізичною функціональністю. Реабілітація може розвернути або сповільнити цю динаміку. Завдяки їй удасться відтермінувати потребу в опіці над хворим удома.
По-друге, ми матимемо значно більше осіб із хронічними станами, проблемами, що супроводжують основне захворювання, ушкодженнями та смертельними хворобами, через які колись люди не виживали, а тепер навпаки. Ось, наприклад, рак: раніше це була смертельна хвороба. А тепер завдяки прогресу в лікуванні вона в багатьох випадках має перебіг, схожий на хронічне захворювання. Реабілітація допомагає тим, хто поборов рак, відновити фізичну функціональність і повернутися до попереднього життя, зокрема роботи. У минулому люди з параплегією (параліч обох нижніх або верхніх кінцівок. — Ред.) мали невеликі шанси на виживання після пошкоджень спинного мозку й часто помирали від ускладнень. Зараз очікувана тривалість їхнього життя майже така, як загалом у населення. Завдяки реабілітації вони часто можуть жити нормально, мати родину, роботу, займатися спортом, навіть вигравати в паралімпійських іграх.
Дивіться також: В Україна стартувала кампанія щодо вибору лікаря – інфографіка
Як і літні люди, багато тих, хто страждає від хронічних хвороб, уражень чи пережив рак, мають функціональні обмеження. Функціонування — це природні біологічні можливості, з одного боку, і здатність функціонувати, із другого. Реабілітація покращує спочатку біологічні можливості (фізичні та психічні), а отже, люди можуть більше діяти в принципі. Далі вона поліпшує здатність функціонувати. Мета — дати особистості спроможність займатися в житті тим, чим вона хоче. Зрештою, завдання реабілітації — допомогти людям максимально долучатися до всіх аспектів життя, зокрема родини й друзів, відпочинку та спорту, роботи. Таким чином, вона сприяє незалежності, якості життя та соціальній інтеграції.
Перетворення природних біологічних можливостей на якість реального життя відіграє фундаментальну роль і для індивіда, і для суспільства, особливо з економічного погляду.
Яким саме буде економічний вимір реабілітації?
— Ми вкладаємо в медицину чимало економічного ресурсу. Тож справедливо буде запитати: яка додана вартість сфери охорони здоров’я загалом і реабілітації зокрема? Сьогодні вже ніхто не сумнівається в тому, що інвестиції в освіту — добра справа, бо корисна для суспільства. Зрозуміло, що хороша й доступна для всіх освіта — це інвестиція з високою рентабельністю для суспільства. Те саме стосується й реабілітації. Прямі витрати на неї незначні порівняно з потенційними перевагами від активнішої участі людей у різних аспектах життя, зокрема оплачуваній роботі, або неоплачуваній у родині.
Погляньмо на осіб з ушкодженнями спинного мозку. Багато десятків років тому їх вважали інвалідами; навряд чи вони могли долучитися до робочої сили. Нині у Швейцарії такі люди, залежно від складності їхніх уражень, працюють, як і решта населення.
Читайте також: Вибираючи лікаря
Економічні переваги реабілітації видно в усіх вікових групах. Є дещо провокативне твердження про те, що ілюстрація можливостей, які дає доступ до ефективних реабілітаційних послуг, — це повернення людини до лав платників податків. А переваги для літніх осіб і пенсіонерів у тому, що вони довше можуть не залежати від стороннього догляду, отже, менше витрачається на їхнє перебування в спеціалізованих закладах.
Чи можете назвати приклади країн, які інтегрували реабілітацію в свої системи охорони здоров’я й це показало помітний результат?
— Реабілітація розвивалася по-всякому в різних країнах. У континентальній Європі, зокрема Швейцарії чи Україні, еволюціонувала інакше, ніж в Америці. У останній вона стартувала з часів двох світових воєн. У США до побудови системи реабілітації мотивували ветерани. Країні потрібно було, щоб молоді солдати, прийшовши з війни, поверталися до робочої сили. Мені здається, така ситуація зараз в Україні.
Багато де в континентальній Європі є інша традиція. Вона сформувалася більше довкола курортно-санаторної медицини. Наскільки я розумію, в Україні така культура теж потужна. Як і в Швейцарії чи Німеччині. У наш час дуже важливо перетворити ці традиції на сучасну систему реабілітації.
У 1963-му в Швейцарії ухвалили закон, що вимагав побудови лікарень для ревматичних хвороб. Невдовзі вони перетворилися на реабілітаційні клініки. З політичних та економічних міркувань їх збудували на місці наявних на той час курортів. Перші два роки на посаді лікаря я працював в одній із таких. Це дало мені чудову базу, щоб далі працювати спеціалістом із реабілітації та професором реабілітаційної медицини у Швейцарії та Німеччині. Нові реабілітаційні клініки показали успішний результат: люди із захворюваннями опорно-рухового апарату (вони й сьогодні залишаються основними хронічними недугами) повертали собі можливості функціонувати, працювали далі й не залежали від інших. Ще один важливий внесок цих клінік — підготовка реабілітаційного персоналу, зокрема лікарів, фізіотерапевтів та ерготерапевтів.
Читайте також: Медична реформа за графіком
У 1990-х Швейцарія інтегрувала реабілітацію в систему невідкладної допомоги, створивши мобільні реабілітаційні бригади. Коли я очолював Інститут фізіотерапії та реабілітації в лікарні Університету Цюріха, а згодом працював у лікарні Мюнхенського університету Людвіґа-Максиміліана, відповідав за надання реабілітаційних послуг мобільними бригадами у відділах внутрішніх хвороб, хірургії, неврології, педіатрії та багатьох похідних напрямах. Основні переваги тут — зменшення частоти медичних ускладнень, зокрема обмежень рухливості кінцівок, прикутості до ліжка. А ще завдяки реабілітації людина коротший період залишається в лікарні.
Зараз виклик для Швейцарії – перенести реабілітаційні центри ближче до місця проживання людей, головно до міських регіонів на кшталт Цюріха. Основна причина – старішання населення, яке часто живе з певним набором хронічних захворювань. Реабілітаційні послуги мають бути ближчими до таких людей, доступними на довший період. Відповідні клініки, розташовані у колишніх санаторіях чи курортах, віддалені від міст і часто не можуть такого забезпечити. Зараз створюється дедалі більше амбулаторних реабілітаційних центрів у місцевих лікарнях. Але поки бракує переконливої концепції включення реабілітації до первинної медицини. Один варіант – щоб такі послуги надавали сімейні лікарі або фізіотерапевти.
Наскільки масштабною має бути перекваліфікація лікарського персоналу для цього?
— Реабілітацію слід розглядати з двох ракурсів. З одного боку, її практикують і науково розвивають лікарі-реабілітологи. Вони є лідерами в реабілітаційних бригадах, що включають різних спеціалістів. З другого боку, реабілітація — це невід’ємна складова клінічної практики багатьох медиків. Ідеться про первинну терапію, неврологію, ревматологію, ортопедичну хірургію та багато інших.
Мені здається, нам потрібен і перший, і другий варіанти. Потрібні нішеві лікарі, що спеціалізуються на реабілітації, а також лікарі з інших спеціальностей, які мали б добре розуміння та базові навички в тій сфері. Це гарантуватиме інтеграцію реабілітації в загальну медицину. А також комплексність лікування на різних етапах — від невідкладної допомоги до необхідних реабілітаційних послуг — і на етапі первинного лікування. Отже, виклик полягає не так у перекваліфікації, як у додатковому навчанні лікарів навикам реабілітації.
Скільки коштує інтеграція реабілітації в державну систему охорони здоров’я? Які країни можуть собі це дозволити, а які ні?
— Я запитав би по-іншому: які країни можуть собі дозволити не робити цього? Причину я назвав раніше: реабілітація — це інвестиція, а не витрата для суспільства. Саме тому ВООЗ рекомендує, щоб вона оплачувалася через загальне медичне страхування. Тобто щоб за неї платила або держава з бюджету, або страхова система.
Читайте також: Реформа медичної відповідальності
У багатьох країнах проблема полягає в тому, що за реабілітацію платить не той, кому то вигідно. Це стосується тих країн, де медицина й соціальний захист фінансуються з окремих бюджетів. Проблема виникає, коли за послуги на кшталт реабілітації платить сектор охорони здоров’я, а виграє від цього бюджет соціального захисту, бо з нього виплачується менше пенсій за інвалідністю чи для догляду пацієнта вдома.
Я сподіваюся, що в майбутньому науковці-економісти активніше візьмуться за сфери охорони здоров’я та соціального забезпечення й запропонують розумні рішення на кшталт міжсекторальних трансфертних платежів.
Ви кажете також про мультидисциплінарний підхід до реабілітації? Які саме спеціальності мають тут поєднуватися?
— Найважливіше в реабілітації — це не лікування тіла, а комплексний підхід до потреб людини. А вони різні — від фізичних і психічних можливостей до реалізації людиною свого потенціалу в середовищі, зокрема на роботі, у відпочинку.
Успішною реабілітація буде тільки за залучення пацієнта та його родини як партнерів у лікуванні. У кожної особи свої потреби, тож план реабілітації теж має бути індивідуальний. Щойно ми це зрозуміємо, то побачимо, що для реального результату потрібні різні спеціалісти.
Реабілітолог — це лідер команди різних професіоналів, який розробляє, реалізує та оцінює план реабілітації. Він зосереджується на медичному аспекті, зокрема діагностиці та фармакологічному лікуванні, а також допоміжних засобах. Фізіотерапія — на фізичних можливостях; нейропсихологія — на когнітивному потенціалі. А хто перетворює природні фізичні та ментальні можливості на якість життя? Тут маємо ерготерапію та соціальну роботу. Такі спеціалісти розуміють, як люди взаємодіють із середовищем і можуть підтримати пацієнтів, допомогти їм реалізувати власний потенціал у реальному житті. Психологія допомагає пацієнту пристосуватися до нових обставин і наголосити на позитивних аспектах життя. Це ключові функції реабілітації. Іноді доводиться залучати додаткову терапію, наприклад, логопедів.
Звідки надходить імпульс до таких змін у системах охорони здоров’я в країнах: від суспільства, яке їх вимагає, науковців чи політиків?
— У медицині зазвичай є багато гравців і зацікавлених сторін. Це ті, хто надає медичні послуги, ті, хто за них платить, та інші. І вони можуть пропагувати або гальмувати зміни.
Сьогодні у Швейцарії віддають перевагу моделі вивчення медицини (Swiss Learning Health System). Керує нею мій Університет Люцерна, підтримує уряд через асоціацію швейцарських університетів. Ідея полягає в тому, щоб залучати всіх зацікавлених гравців до обговорення проблеми, яка набирає актуальності. Мета — дійти згоди щодо можливих сценаріїв утілення пропонованої зміни. Коли відповідне питання стає пріоритетом, процес починається з політичного брифінгу: це інформування про наявну ситуацію, наведення фактажу, який свідчить на користь пропонованої зміни. Це короткий виклад у фаховому, але простому формулюванні. Завдяки цьому гравцям із різних сфер діяльності та з різним досвідом легко зрозуміти проблему.
Читайте також: Ліки й гроші. Як влаштовані системи охорони здоров’я в розвинених країнах
Тоді для цих залучених сторін організовується діалог. Він відбувається в чітко структурованому форматі за зразком McMaster Health Forum (Медичного форуму Університету Макмастера) з Онтаріо (Канада). Діалог має привести до консенсусу стосовно того, якому сценарію віддати перевагу. Якщо згоди немає, обговорюються альтернативні сценарії. На базі цієї інформації відбувається ухвалення рішень. Коли залучені всі гравці, ймовірність реалізації проекту значно вища. У Швейцарії практика показує, що більш ізольовані ініціативи буксують.
Але якщо спитаєте, де найважливіший чинник змін, то дедалі більше це пацієнти, споживачі. Як приклад — Швейцарська асоціація параплегіків та її пацієнтська організація. Завдяки її кампанії уряд і страховики зрештою погодилися профінансувати встановлення ліфтів для людей на візках у будинках, спеціальних ліжок, на яких не утворюються пролежні.
Скільки часу забирає проведення такої зміни — від ідеї до її втілення?
— Політичний процес — це справа часу. Навіть коли в усіх найкращі наміри, то на це потрібно кілька років. Як приклад — ініціатива з удосконалення інформаційної системи в охороні здоров’я, яка фіксуватиме медичну інформацію більш комплексно, тобто на додачу до даних про смертність та ускладнення записуватимуться параметри функціонування людини. Це проект, що довго розвивається. А ще процес залежить від того, як саме над ним працювати: у Швейцарії ми пересвідчилися, що іноді краще йти малими кроками, використовувати нагоди, які з’являються з часом, ніж щось масштабно змінювати за один раз.
Читайте також: Олександр Лінчевський: «Найбагатші люди виходять на демонстрації проти МОЗ»
Дуже часто добре починати з пілотних проектів. У реабілітації ми плануємо пілотні та демонстраційні проекти в європейських країнах, щоб заохотити їх до загальноєвропейського впровадження системи управління якістю лікування в реабілітації. Мета — поліпшити догляд за пацієнтом на індивідуальному рівні та на рівні послуг завдяки накопиченню знань.
Якщо, наприклад, уряд каже, що вам треба зараз же запровадити певну зміну, то її можуть сприйняти дуже негативно, опиратися їй. Краще почати з демонстрації досягнення, а тоді перейти до добровільної системи, у якій візьмуть участь «першопрохідці». Коли проект утілено, інші гравці можуть побачити його успіх і приєднатися. Так сталося у Швейцарії. Лікарні бачать переваги, які дає робота із системою управління якістю. І тепер до неї хочуть приєднатися всі. Бо ваші реабілітаційні послуги не вважатимуться якісними, якщо ви не входите до національної системи управління якістю реабілітації.
З чого могла б почати Україна, якби хотіла комплексно інтегрувати реабілітацію в свою медицину?
— Це питання радше до моїх українських колег. Але я дізнався від них, що країна вже домоглася серйозного прогресу в багатьох сферах. Наприклад, зараз вона входить до Спілки спеціалістів із фізіотерапії та реабілітації Ради медичних спеціалістів ЄС. Весняну зустріч у березні 2018-го приймали наші українські колеги. Це чітка ознака того, що реабілітаційна медицина в Україні посилюється.
Важлива зміна — запровадження українським МОЗ Міжнародної класифікації функціонування, обмеження життєдіяльності та здоров’я від ВООЗ. Це має фундаментальне значення. Адже завдяки їй кожен реабілітолог зможе описати індивідуальний план реабілітації в універсальних термінах ВООЗ. А ще будь-який лікар зможе оцінити можливості функціонування пацієнта, призначити людині належну реабілітацію. Ідея про стандарти здається дуже технічною, але насправді це не так. Адже вони важливі в навчанні медичних спеціалістів і реабілітаційному лікуванні. А найважливіше те, що на основі них можна розробляти національну систему управління якістю лікування та конкретних реабілітаційних послуг. Я хотів би наголосити на тому, що рух до міжнародних стандартів на кшталт згаданої вище класифікації — це дуже непогана вихідна точка, навколо якої можна зібрати різних гравців і далі рухатися до спільної мети, оптимізувати реабілітацію на користь усім громадянам України.
——————————
Ґерольд Штукі — професор і керівник відділу наук про охорону здоров’я та політики в системі охорони здоров’я Університету Люцерна в Швейцарії. Директор Swiss Paraplegic Research (Швейцарського інституту досліджень параплегії) у Ноттвілі. Медичну освіту здобув в Університеті Берна. У Гарвардській школі політики у сфері охорони здоров’я здобув диплом магістра наук за спеціальністю політика та управління у сфері охорони здоров’я. В Університеті Макґілла (Канада) вивчав біостатику та епідеміологію. У 1999–2009 роках керував відділом фізіатрії та реабілітаційної медицини в лікарні Мюнхенського університету Людвіґа-Максиміліана, де розробив нову програму досліджень функціонування та реабілітації людини. Його клінічні дослідження зосереджувалися на розробці концепцій і програм мультидисциплінарної реабілітації в різних умовах. З 2005-го займається виведенням Швейцарського інституту досліджень параплегії на рівень комплексних досліджень. Мета проекту — покращувати якість життя для людей з ураженнями спинного мозку та використовувати ці напрацювання для пацієнтів з іншими захворюваннями. З 2012 року — іноземний член Національної академії медицини США, яка консультує уряд стосовно стратегій поліпшення стану здоров’я населення.