Чи придатні західні стандарти до нашої війни й що треба змінювати в системі військової медицини, чому цивільна охорона здоров’я не має бути сепарованою від військової та як медики адаптуються до змін на полі бою, врешті, як підготувати суспільство до життя в умовах постійної загрози? Тиждень поспілкувався з Вікторією Ковач, начальницею медичної служби 3 окремої штурмової бригади ЗСУ.
Початок за посиланням.
Частина 2
— Ви так чи інакше мусите бути інтегровані в загальну армійську медичну систему. Як відбувається співпраця, які труднощі в комунікації, може, щось би варто було змінити?
— Система медзабезпечення військ — така складна штука, про яку говорять дуже часто в концепті тактичної медицини. Це яскраво, багато крові, можна зробити хороший репортаж, який зачепить, але система медичного забезпечення військ охоплює набагато більше. Це взагалі питання забезпечення медичним супроводом від моменту входження в армійську систему до моменту виходу з неї. Тобто військовослужбовець, який мобілізується, заходить в армію, із цього моменту має отримувати медзабезпечення централізовано, з медичної служби бригади, через медичні пункти чи через інших медиків, які там є. За потреби стаціонарного лікування він має отримати це лікування.
Якщо ми кажемо про взаємодію з державою, проблеми потрапити на стаціонарне лікування нині немає. Благо, є багато цивільних закладів охорони здоров’я, які закривають цю потребу зі спеціалізованого й неспеціалізованого напряму, — інститут травматології, нейрохірургії. Ми ж усі усвідомлюємо, що є різні потреби. Це свідчить про те, що вони тісно співпрацюють з військом.
Другий момент. Упродовж служби людина внаслідок змінення стану здоров’я має потребу пройти військово-лікарську комісію. Проблеми з ВЛК в нашому випадку теж немає. Більше є проблема з очікуванням потрапляння на ВЛК. Військова частина як така готова дати направлення й виконати вимоги законодавства, але через черги й неможливість записатися на певні слоти в певні дні не завжди є змога направити людину відразу. У такому разі ми скеровуємо на найближчий вільний слот. Але це може спричинити ситуацію, коли людина чекає ВЛК два тижні. Тобто два тижні вона формально виписана із закладу охорони здоров’я і має бути в строю (і є в строю), тому що повинна в цей час перебувати під чиєюсь юрисдикцією. Хоча ці два тижні могла б уже бути у відпустці. І лише пройшовши ВЛК, отримує місяць відпустки за станом здоров’я і після неї вже повертається в стрій.
Чи можливо виправити цю проблему? Я не знаю. Тому що треба оцінити глибше, які пропускні спроможності в системи ВЛК. Можливо, тут є проблема з боку закладів охорони здоров’я, які виписують хворих і не проводять ВЛК в себе. Це розв’язало б питання, тому що в такому разі людині не треба чекати — немає сірої зони очікування.
Можна лікуватися й усередині військової частини. І тут уже треба говорити про забезпечення медикаментами й фахівцями. Фахівці мають діагностувати, за потреби відправити на додаткові обстеження, установити діагноз і провести лікування. Цей компонент теж має бути в системі закритий.
Далі — частка соціального супроводу, яка лягає на медичну службу. Поранені військовослужбовці мають отримати документ, який називається довідка про обставини поранення. Це їхній священний документ, з яким вони потім ходять на ВЛК, на МСЕК і відповідно до якого отримують від держави виплати. Цей документ видає медична служба за підписом командира частини на підставі даних, які є до обставин поранення, і, відповідно, діагнозу, максимально широкого, який є від закладу охорони здоров’я, куди цей боєць потрапив за етапом евакуації. Цей компонент теж треба вчасно забезпечувати. Це теж про систему.
Ще один момент — аналіз виконаної роботи служби. Для чого ми збираємо дані? Щоб зрозуміти, де можемо покращити роботу. Прямо боєць цього не відчуває. Але опосередковано, якщо ми знаємо, де в нас є прогалини, то можемо закрити їх навчанням, постачанням чи чимось іншим. Він цього не знатиме, але ми будемо впевнені, що якість медичної допомоги на рівні. Або вона буде ще кращою внаслідок того, що лікар чи хтось інший навчилися надавати такий тип допомоги, таку специфічну маніпуляцію робити.
Ще, про що я забула, це забезпечення рівня бойових медиків. Ми всі розуміємо, що ситуація складається так, що, віддавши бойовому медику рюкзак, не варто сподіватися, що він буде ходити з ним рік. Рюкзак можна втратити, він може лежати поряд з бойовим медиком під час роботи або його скинуть і втратять на позиції під час обстрілу чи чогось іншого. Збереження людського життя завжди пріоритетніше, ніж збереження майна. Тому поповнення цього запасу втраченого майна страшенно важливе. Я розумію проблему бюрократичну, коли нам пояснюють, що ми не можемо отримати майно, допоки в нас на балансі є стільки-то одиниць. Це так. Але на практиці воно працює по-іншому. Ці одиниці є на балансі, їх ще не встигли списати, але нам потрібне нове майно, тому що це насправді втрачене, а працювати людині з чимось треба. Тому питання прогнозування втрат, майна зокрема, — теж про систему медичного забезпечення.
Ну і нарешті підготовка, навчання, контроль навчання медичного особового складу, контроль їхнього інфекційного статусу як такого, який гарантує безпеку тим, кому вони надають допомогу. Оце, напевно, якщо ми говоримо загалом про систему. Чи включається це в загальновійськову систему? Радше так, ніж ні. Але, можливо, не в усіх точно таких напрямках, у яких працюємо ми. Чому? Тому що, як я вже казала, кожен має свої особливості. Ми переймаємо досвід від когось, взаємодіємо між собою на горизонтальному рівні. Насправді горизонтально взаємодіяти в нинішніх умовах набагато краще й ефективніше, ніж вертикально. Це показав досвід останніх трьох років. Тому ми ділимося досвідом з іншими бригадами, бригади діляться досвідом з нами, і так ми намагаємося цю всю ситуацію розв’язувати.
— Наскільки західні стандарти придатні чи непридатні для нашої війни? Коли немає ні досвіду, ні стандартів, то придатне все, але з часом, можливо, не все працює так, як би мало працювати.
— Ми не міняємо ніяких протоколів на цей момент. Я розумію, що дуже багатьом медикам і військовикам в Україні хочеться швидко все змінити, але ми повинні бути свідомі того, що нам потрібні цифри, які будуть підставою для змін, щоб щось змінити. А не просто тому, що сказав хороший Петро, Вікторія, Микола чи Тетяна, це ні про що.
Єдине, що можна казати відкрито й прямо, що не працює, — це золота година. От вона не працює. Нема золотої години. Є золоті доби, інколи золоті тижні. Дуже багато чого є золотого. Але ціннішого за життя немає. На жаль, у нинішніх умовах повної переваги противника в повітрі цей стандарт неможливо виконати.
Імовірно, протоколи коригуватимуть. Зрозуміло, що до цього йде. Але для того, щоб вони мінялися, ми повинні як держава і як система презентувати якісь цифри тим, хто їх міняє, хто є їхнім власником. Допоки статистики й аналізу в нас не буде, ми не зможемо нічого змінювати на загальному рівні. Це ми говоримо і про комітет TCCC, і про протоколи MARCH, і про протоколи MACE, що стосуються черепно-мозкової травми. Щоразу, коли я спілкуюся з іноземними колегами, вони мене питають: «Ви можете надати дані?». А наразі дані закриті, і, на жаль, централізовано їх не збирають. Тобто ми б могли вже багато чого змінити за три роки, але без цифр зміни неможливі. Хоча і вони розуміють, що воно не працює, і ми це розуміємо.
Наприклад, протокол MACE. Донедавна питання фіксації діагнозу черепно-мозкової травми було встановлене як таке, коли особа перебуває на відстані 50 метрів від зони ураження, тобто від зони вибуху. У такому разі фіксуємо, що є підстава казати про наявність діагнозу. Зараз цю відстань збільшили до 75 метрів. Логічне запитання до іноземних колег було і від мене, і від багатьох інших моїх знайомих: а про який тип вибуху йдеться? Це КАБ, чи міна, чи скид, чи щось інше? Легко відповідати на дуже конкретне запитання. Коли в нас усе розмито, ми не можемо казати, що точно є такий діагноз. Після збільшення в протоколі відстані до 75 метрів, фактично всі військовослужбовці, які заходять на лінії зіткнення, стали автоматично тими, хто підлягає евакуації. Тобто протокол точно треба міняти, бо він неправильний. Користуватися ним, з погляду тверезого глузду, абсурдно. У такому разі людина, виїжджаючи на нуль, може одразу вертатися назад, бо кілька разів прилетіло. Але, щоб це поміняти, потрібні цифри. І не просто цифри. Треба оцінювати не лише статистику втрат, а й фізичні дані мін, бомб, скидів, пояснювати це з погляду фізики й математики — сила ударної хвилі, потік тощо. Ми красиво говоримо: збільшили з 50 до 75. Проте нічого позитивного, що покращило б надання медичної допомоги, тут немає. Цей протокол явно треба міняти, але…
— Які реформи чи зміни конче потрібні в системі військової медицини? Щось не працює, не грає, заважає… Ви маєте досвід роботи в системі МОЗ і можете глобальніше це аналізувати.
— Змінювати треба завжди, тому що це свідчить про можливість покращення. Там, де ми є зараз, непогано, але можна набагато краще. Щоб щось змінювати, треба розуміти, що в тебе є тепер з погляду людських ресурсів, матеріальних і як організовані процеси. Процеси й матеріальні ресурси я завжди залишаю на потім, починаю з людей.
У системі військової медицини є люди різних спеціальностей, різних професій, які обіймають різні посади. Військова медицина — і про госпітальну ланку, і про військо як таке й медиків у війську. Якщо в госпітальній ланці можливо порахувати, наприклад, кількість анестезіологів, які працюють на посаді анестезіолога, і ця цифра буде близька до реальної, то в системі війська порахувати кількість анестезіологів майже неможливо. Якщо казати про сухий армійський розрахунок, є ВОС (військово-облікова спеціальність. — Ред.) анестезіолога — значить анестезіолог, то так не працює. Анестезіолог може бути на сержантській посаді, може бути медсестрою за штатом, але виконувати роботу анестезіолога, може бути лікарем-ординатором, але за ВОС це буде лікар загальної практики, бо в бригаді немає за штатом анестезіолога, він може бути фельдшером, санітаром, будь-ким.
І щоб розуміти, що можемо міняти, ми маємо первинно розуміти, скільки в нас чого є. І чи немає в нас насправді потреби змінити цю кількість, співвідношення спеціальностей, співвідношення лікарів і середнього медичного персоналу, кого, як і куди. Якщо ми матимемо цифри, то розумітимемо, що в нас є. І потенційно треба розрахувати, скільки нам ще треба.
Коли розрахуємо, скільки нам треба, тоді можемо говорити про перший крок — про додаткову мобілізацію. Або, можливо, ні, можливо, ми повністю укомплектовані й усе працює добре. Або мобілізацію конкретного типу спеціалістів. А не рандомну мобілізацію педіатрів, неонатологів та інших фахівців, які в принципі могли б приносити набагато більше користі в цивільному житті, ніж у медичному пункті.
Педіатри, звісно, уміють лікувати дорослих, але це нерезонно так використовувати фахівців.
Матеріальні ресурси. Тут треба глибоко оцінити, що є зараз у війську, скільки з нього облікового, скільки, на жаль, не облікового, і який обсяг всього треба списати. Розуміючи, що коли щось висить на балансі, це ніяк не означає, що воно є і його можна використовувати, треба це відсікати й оцінювати реальну функціональну спроможність. Бо коли приходить звіт, що не вистачає двох машин для заповнення штату, то це гарний звіт, напевно, якщо з дванадцяти не вистачає тільки двох. Але ніхто не враховує, що вісім може бути неробочих і працює тільки дві. І ці вісім не підлягають ремонту, або ремонтувати їх треба рік. Тоді ми кажемо, що в нас є тільки дві. Але офіційний звіт подають відповідно до того, що в тебе в клітинці прописано. Тому оцінювання не паперової спроможності, а реальної.
І коли ми говоримо про процеси, їх треба автоматизувати до максимуму, не має бути додаткових етапів перевірок, перепогоджень чи ще чогось. Якщо готові працювати прозоро, це дуже добре. Але навіть ті, хто працює прозоро, починають натрапляти на ситуації, коли, отримавши майно на військову частину, ти його маєш погодити в себе в роді військ, дочекатися в кінці місяця, коли його погодиш, а воно потрібне ще на початку місяця, коли ти його отримав. Тобто формально, віддавши його в підрозділ, ти ще на баланс його не поставив. Унаслідок ти його втрачаєш у бою, а списати не можеш, бо воно ще в тебе не на балансі. І потім виникають інші додаткові бюрократичні етапи.
Це все треба максимально автоматизувати й спростити до такого рівня, щоб робити (я розумію, що армія все-таки паперова) з мінімальною кількістю папірців і мінімальною кількістю додатково залучених в процеси людей. Що більше людей, то більше затягування й помилок на кожному етапі. Ми не маємо зараз часу місяць приймати на баланс якийсь умовний виріб, це неправильно. Тому що пріоритет — не папірець, а життя людини, життя й здоров’я. І я краще втрачу це майно, не поставивши його на баланс, аніж чекатиму й почну його використовувати, коли пройде весь бюрократичний процес і я отримаю можливість його зареєструвати.
— Люди, від яких залежать такі зміни, розуміють ці потреби? Чи під час війни змінити щось нереально?
— Під час війни це все можливо змінити, інколи навіть швидше, ніж не під час війни. Тому що зараз ухвалюють набагато швидше, ніж у період довгого планування. Розуміння є. Ми комунікуємо щодо цих питань. Один з таких моментів — легалізація наркотичних засобів у військових частинах, які є бригадами, а не госпіталями. Цей процес уже теж зрушив з мертвої точки. Ми вже можемо робити замовлення, отримувати майно. Питання легалізації медичної практики у війську — теж, нормативну базу прийняли, ми зараз легально надаємо медичні послуги. Прийняли також обсяги надання медичної допомоги. Отже, ми можемо пояснювати, чому умовно на стабілізаційних пунктах, або правильно — ролах, здійснюють саме такий обсяг медичної допомоги і є саме такі фахівці, які виконують ті чи інші завдання. Тобто з мертвої точки ми зрушили, ми йдемо, хотілося б, звісно, рухатися швидше, але добре й так.
— Скільки триватиме війна, невідомо, може, багато років, може, завтра все швидко закінчиться, а потім знову почнеться. Чи треба системно готувати суспільство до нових реалій?
— По-перше, суспільство треба сприймати як дорослого співрозмовника. Суспільство не треба жаліти, йому не треба брехати. Це вже буде першим компонентом, який стимулюватиме суспільство по-іншому реагувати на події в країні.
Країна — це не по Дніпро, це не по лінію оборони, країна — суцільний конгломерат наших територій, наших людей, і це те, за що ми боремося, за можливість існувати завтра цілісними, суверенними й живими. Розуміючи правду, простіше готувати людину. Людина й сама усвідомлює, чому вона готується, чому вона зі школи навчається тактичної медицини.
Ми знаємо про зміни предмета «Захист вітчизни», як змінили підхід до його викладання й до самого наповнення. Його викладають колишні й нинішні військовослужбовці, їх готують до роботи з дітьми й підлітками. Тобто це люди, які діляться реальним досвідом. Це, на мою думку, дуже важливий крок у підготовленні суспільства.
У медичних університетах має бути базовий військовий вишкіл всіх студентів. Та й загалом він має бути в усій мережі освітніх закладів. Ніхто не знає, хто завтра стане людиною, яка буде залучена до цього процесу. Потрібно бути готовими, знання зайвими не будуть. Комусь треба передавати цю боротьбу за спроможність України виживати й існувати у світі як незалежна країна. І це будуть люди, які тепер заходять в університети. Ми стираємося, частина помирає, нас потрібно замінювати. В іншому разі ми не виживемо. Учитись повинні всі. І не тільки вчитися. Треба вчити тих, хто буде вчити. Тому що можна написати чудову програму й залишити її викладати тим, хто не зацікавлений це робити.
Зрештою, це може бути й реінтеграційна політика для ветеранів, які будуть залучені до викладання. Це, як на мене, чудовий елемент реінтеграції та усвідомлення ролі в суспільстві. Коли ти ділишся досвідом, розказуєш іншим, як ти працював, як їм потрібно готуватися до цього. Це набагато краще сприймають як ті, хто викладає, так і — з набагато більшою повагою — ті, хто слухає. Тому ці моменти треба врахувати під час формування освітніх програм та освітніх траєкторій