– Чи можна вже стверджувати, що перший етап реформування, який стосується системи надавання послуг сімейними лікарями, терапевтами та педіатрами, в Бахмуті пройдений?
– Так, вважаю, що можна. Частину цілей, які ми ставили перед собою, починаючи реформу, досягли. Наприклад, наш заклад став комунальним некомерційним підприємством, що було однією з умов, щоб почати роботу згідно з новими правилами фінансування. Ми уклали договір з НСЗУ, підключені до медичної інформаційної системи, зокрема, працюємо в центральному компоненті“eHelth”, використовуємо електронні рецепти за програмою “Доступні ліки”, вже давно діє онлайн запис до лікарів, закупили нове обладнання для кожного лікаря, зробили якісний сайт підприємства, на якому зараз можна побачити будь-яку інформацію: від вільних місць у кожного лікаря до наявності ліків та вакцин в кожній амбулаторії. Кампанії з декларування ми почали рівно рік тому, на зараз вже підписали договори 72% населення міста.
Найбільш активні, звичайно, люди віку 60+, їх серед вже задекларованих клієнтів 85,7%, майже повністю охоплені діти від 0 до 5 років. Можливо, кількість дітей була б й більша, але спочатку діяло обмеження щодо кількості декларацій для кожного лікаря, а їх в нас не вистачало. Потім нам дозволили брати більше норми, але це все одно не вихід, бо оптимальна кількість — це оптимальна якість, тим більше, що перевищення відбивається й на фінансовій складовій: понаднормові клієнти оплачуються менше. Але думаю, це тимчасовий стан, ми, наприклад, вже у серпні очікуємо трьох молодих лікарів після інтернатури — двох сімейних, які будуть обслуговувати й дітей, та терапевта. Звичайно, цей процес, пов’язаний з впровадженням першого електронного документа в медицині, який відкриває шлях до більш прозорого та чесного обслуговування людей, доволі довгий та не завжди комфортний.
Читайте також: Пацієнти про медицину. Світовий досвід
– Тому ви відчуваєте спротив реформуванню всередині, в лікарських колективах? Чому, на ваш погляд, це відбувається?
– Маю зізнатися, що не завжди все перетворюється так швидко, і головне, якісно, як хотіла б. Ми з колегами збираємось часто, обговорюємо більшість важливих питань разом. Після дуже гострих та плідних обговорень написали план розвитку підприємства, склали власний Кодекс корпоративної етики, і на цьому етапі здається, що начебто всі ми є однодумцями. Але на практиці, щодо тих, хто безпосередньо надає допомогу людям, не завжди можна говорити вже про по-справжньому іншу якість обслуговування. Досі чуємо “хворий” замість “клієнт”, не всі дотримуються принципів доказової медицини. Бракує елементарної доброзичливості та привітності, щоб людина, яка хоч раз зайшла в амбулаторію чи поліклініку – за допомогою або просто вимити руки – повернулась туди вже клієнтом. Навіть з розумінням важливості вакцинації серед лікарів не все добре. А причин такого спротиву бачу багато: це й інертність мислення (“нас цьому не вчили”), і не бажання сприймати свою роботу, як надання послуг, а не майже божественну місію, до якої не може бути претензій. Лікарям не зрозуміла до кінця сутність реформ, тому їм страшно. Хтось вже стільки разів за своє професійне життя був змушений “реформуватися”, що просто зневірився. І головне — це процес змін, в першу чергу, самого себе. А це нелегко та забирає багато сил.
– Чи все ж вдається вам стимулювати співробітників змінюватися якісно?
– Звичайно, мені, як керівниці закладу, доводиться наполягати на трансформуванні всіх лікарів, щоб кожний працівник Центру відчував цінність клієнта. Бо ми отримуємо гроші виключно тому, що людина отримує нашу послугу. Так, платить не пацієнт, а держава, але принцип доволі зрозумілий та дієвий. І якщо хтось не зможе зробити над собою зусилля, щоб відповідати стандартам, думаю, з такими лікарями ми не будемо продовжувати роботу. Люди самі зроблять вибір: змінювати сімейного лікаря можна доти, поки не відчуєте, що ця людина вас влаштовує. На початку реформи ми робили ставку на кількість — декларацій, обладнання, впровадження новинок. Зараз все ж на порядку денному кардинальна зміна якості. Зараз, наприклад, ми знов збираємось разом, щоб віднайти та затвердити якісні показники, які будуть впливати, в тому числі, й на грошове винагородження.
– До речі, у вас вже всі лікарі отримують заробітну плату, яка суттєво вища за звичну для терапевтів та педіатрів?
– Ні, не всі. Тільки ті, хто підписав 80-100% від рекомендованої кількості декларацій. З 38 лікарів, що працюють в Центрі, набрали необхідну кількість та навіть перевищили ліміти 23. Ще 15 поки що ні, хоча серед них багато досвідчених лікарів. Коли ми в серпні минулого року обговорювали свій колективний договір, процес був доволі гострий: прораховували свій бюджет, планували закупівлю обладнання, формували загальний пакет послуг, які ми надаємо нашим клієнтам безкоштовно. І окреме питання – заробітна плата персоналу. Бо це дуже важлива тема: ми перестали бути бюджетниками в тому сенсі, в якому зазвичай кажуть про безгрошів’я. Тепер ми реально можемо заробляти більше, але для цього повинні працювати якісно. Вивчаючи досвід колег, які підписали договори з НСЗУ першими, напрацювали певну технологію розрахунку виплати. Бо це дуже важливо – щоб змусити людей змінюватися, треба щоб вони самі відчули зміни. Ми найняли для супроводу та аудиту юридичну фірму, яка спеціалізується на цій реформі. Ініціативна група була присутні на цих консультаціях, потім інформацію винесли на обговорення колективу: про надходження, про використання грошей для закупівлі обладнання чи проходження навчання персоналу.
Читайте також: Побачити очевидне
Зараз в лікарів нашої первинної ланки є постійна та змінна складова (так званий оклад та премія). Мінімальний оклад в нас набагато вищий за той, що закладений в традиційній тарифній сітці. Премію отримує та практика (лікар+медсестра), де понад 80% від оптимальної кількості підписаних декларацій. Сітка — від 6 до 14% від доходів. Від доходу всієї амбулаторії залежить, яку премію отримають реєстратори, санітарки. Це все відкрито обговорюється кожного місяця. І це доволі значна сума, в рази більша, яку вже декілька місяців отримують лікарі та медичні працівники первинної ланки Бахмута. Вважаю, що важливо, щоб люди бачили таке прикладне визнання їхньої роботи. Бо людина, яку належно оцінюють, починає розвиватися. Але я попереджаю всіх працівників – зміни не можуть торкатися виключно заробітної плати. Тому охоче відпускаю на різні тренінги, заходи, щоб вони бачили напрацьовки інших закладів, вивчали щось нове, не варились у власному соку. В сучасному світі не так важко знайти дуже професійну інформацію щодо будь-якого захворювання чи метода лікування, тому вкрай важливо, щоб лікарі були завжди попереду. Але думаю, скоро ми будемо переходити від приємного “пряника” до необхідного “батога”. Вже обговорюємо критерії, якими будемо регулювати зменшення премії. Наприклад, розглядати процент не вакцинованих у того чи іншого лікаря.
– А хіба це залежить виключно від лікаря? Зараз хвиля спротиву вакцинації відчувається у всьому світі…
– Не думаю, що справа виключно в руху антивакцинаторів. Масові відмови від щеплень обов’язково будуть, якщо у сімейного лікаря немає чітких знань щодо принципів вакцинації, якщо сам не є послідовником доказової медицини та якщо він не опанував правильних засобів комунікації з клієнтом. Лікар, який не розуміє що вакцинація важлива, ніколи не докаже це клієнту. Люди не довіряють лікарю, коли він не оперує знаннями, вагається або навіть демонструє меншу обізнаність, ніж є в них. Тому варто боротися за довіру кожного клієнта, в тому числі, у питання вакцинації. Сімейні лікарі з часом повинні займатися професійною адвокатурою людини у світі лікування. Але для цього повинно багато чого змінитися, в тому числі, у процесі навчання майбутніх медиків. Бо поки що навіть покращення матеріальної складової не завжди призводить до підвищення якості. Наприклад, закупили ми швидкі тести та тропонін, віруси гепатиту та СНІДу. Але часто терапевти їх або не роблять, або роблять не тим, хто цього найбільш потребує. Бо не вміють та не знають, коли та навіщо це треба використовувати.
– До речі, а як місто пережило спалах кору, що відбувся в країні?
– Вже після спалаху поліомієліт ми чекали на кір та дифтерію. Понад рік я кожного місяця відстежувала ситуацію з вакцинацією дітей, намагаючись підібрати правильні аргументи для кожної окремої мами чи тата. Кір в нас почався з січня, але з 27 епізодів, які були, жодного- з захворюванням дитини! Ми мали два сполоху, де заразились від одного хворого три та більше людей: в лікарні та великому магазині. Зараз ми безкоштовно вакцинуємо контактних та групу ризику (вчителі, медичні працівники, студенти). Так, на кінець року було мало вакцин, зараз — достатньо, щоб пропонувати робити тим, хто точно не був щеплений, але постійно знаходиться серед великої кількості людей. Також ми вакцинуємо всіх наших працівників ще й від дифтерії та правця, хочемо запровадити ще й щеплення медиків від гепатиту В.
Читайте також: Олександр Лінчевський: «Найбагатші люди виходять на демонстрації проти МОЗ»
– У великих містах люди підписують договори навіть в приватних клініках, бо це передбачено реформою. Чи прогнозуєте ви, що найближчим часом в таких містечках, як Бахмут, з’являться ФОПи- лікарі?
– Стандарт надання допомоги повинний бути однаковим — що в селі, що у великих містах. Поки що в нас не чула про таку ініціативу, але вважаю, якщо це буде група людей, які об’єднаються для надання первинної допомоги в такий засіб, це добре. Думаю, коли серед лікарів з’явиться більше молоді, буде й таке.
– В Бахмуті вже проваджені електронні рецепти. Чи стало це більш зручним для отримання медичних препаратів в програмі “Доступних ліків”?
– До переходу до цього методу ми підготувались, кожний доктор отримав електронний підпис через центр сертифікації. Але набагато важче було вмовити аптеки, на які ми не маємо впливу, бо це приватний бізнес. Це для них дещо незручно, бо аптекарям приходиться працювати одразу у двох системах операційних системах. Поки що 15 закладів задекларували бажання, але фактично в місті працюють тільки дві. Продовжуємо зустрічатися з фармацевтами, щоб зробити процес отримання ліків для людей швидшим, а сітку аптек – більшою. Не так давно гроші на цю програму приходили тільки на територіальну одиницю по місяцях, тому часто можна було почути – гроші вийшли, взяти ліки неможливо. На сьогодні немає жодних лімітів- є рецепт, береш ліки, при чому, у будь-якому місті країни.
Але, звичайно, є проблеми й у тих, хто отримує ліки. Бабусі з кнопковими телефонами нервують, бо погано бачать той код, а його треба сказати аптекарю. Була присутні на прийомі, де пенсіонер не отримав код в смс, хоча в системі все проходило ідеально. Виявилось, що в його телефоні не залишилось місця для нових повідомлень, і коли його почистили, все вийшло. Тому інколи ми все ще видруковуємо рецепт з кодом, поки літні люди не звикнуть та не навчаться користуватися. І вже є результати: наприклад, на сьогодні 43% рецептів, що виписали наші лікарі, вже отоварили в аптеці. А починали ми з 20%: аптеки не могли швидко опрацьовувати рецепти, люди не йшли по ліки, не вірили, що це працює. Мале ми ж знаємо, як важко завоювати довіру у клієнта, бо саме ця категорія людей дуже вразлива та незахищена. “Доступні ліки” – це профілактика загострень, можливість лікуватися тим, у кого мало грошей, підвищити якість їхнього життя. Також в Бахмуті продовжує працювати програма з забезпечення ліків з місцевого бюджету. Але зараз з переліку захворювань вдалось прибрали ті, ліки проти яких отримують у “Доступних ліках”(астма, діабет 2 типу, гіпертонія), то тепер інші отримують більше.
– Ще не так давно за “талончиком” до лікаря ще до відкриття реєстратури вишикувалась черга хворих. Як просувається зараз ідея онлайн запису до лікарів?
– Робимо все, щоб клієнту було комфортно: до всіх лікарів первинної ланки можна записуватися онлайн чи телефоном. Але зараз ми намагаємось зробити так, щоб лікар міг сам записувати свого клієнта до вузького спеціаліста прямо на власному прийомі. Але поки що, на жаль, наша вторинна ланка ще не зовсім готова до такого рівня співпраці. Але реформа продовжується, і ми вже не можемо дочекатися, коли вона вже повноцінно дійде до другого рівня. Хоча відчувається певний спротив, який набагато сильніший, ніж було на першому рівні. Бо традиційно вузькі спеціалісти мали більший престиж, і, якщо казати вже відверто, матеріальний стимул, який, на жаль, ніяк не сприяв розвитку галузі в цілому. Але щоб досягти рівня медицини, який є в розвинутих країнах, ситуацію треба міняти докорінно.
Читайте також: Ліки й гроші. Як влаштовані системи охорони здоров’я в розвинених країнах
– Чи бачите ви ризики для продовження реформ у світлі зміни керівництва країни?
– Категорично ні, бо реформа пройшла точку неповернення, але питання може бути в темпах. Я впевнена, що для первинної ланки повернути все назад неможливо. Передбачую, що може щось загальмуватися на наступному етапі, але навіть якщо поміняється команда МОЗ, реформа буде продовжується. Хто б не прийшов до влади, зміни в медицині України вже не зупинити.
– Чи маєте якісь специфічні плани на найближче майбутнє?
– Ми живемо у прифронтовому місті, тому в планах створити кімнату для тренінгу, де будуть якісні муляжі та новітнє обладнання для навчання долікарняної допомоги, як для лікарів, так і для клієнтів. Бо дуже важливо, щоб у критичній ситуації будь-яка людина була готова до надання допомоги собі та іншим. А ще мрію, наприклад, про такий собі лікарський хаб. Де б за кавою лікарі обговорювали б між собою важкі чи цікаві випадки за тиждень. Щоб вони самі, а не за наказом, розуміли, де та чому хотіли б отримати нові знання, куди б поїхати на тренінг, підписатися на вебінар. Я сама, наприклад, відчуваю необхідність в постійному вдосконаленні та спілкуванні з фахівцями. Інакше відчуваю, що з лідера перетворююсь на начальника. А це кардинально неправильно.
——————————-
Світлана Шабаліна народилася у 1972 році в Артемівську (зараз Бахмут), одружена, має двох доньок. В 1997 році закінчила Донецький Державний медичний університет, працювала в міській дитячій лікарні на різних посадах, з 2011 року – головний лікар комунального некомерційного підприємства «Центр первинної медичної допомоги м. Бахмута», активно впроваджує реформу медицини.