У травні мер Львова Андрій Садовий оголосив про намір реорганізації системи охорони здоров'я міста. «Я хотів би, щоб у Львові медицина була топ, найвищого рівня. Задача, яка перед нами стоїть – щоб наші медичні об’єднання входили у топ–200 найкращих у світі», – сказав міський голова після наради з головними лікарями медичних установ.
Посадовці кажуть: основна мета змін – гарантувати якісні та доступні медичні послуги для кожного мешканця Львівської громади. Влада також вбачає у цьому запобіжник від зникнення частини медустанов мiста: другий етап медреформи передбачає конкуренцію закладів вторинної ланки, котру деякі, за словами чиновникiв, можуть не витримати.
У зв’язку з цим 13 квітня вийшло розпорядження міського голови створити робочу групу щодо напрацювання стратегії розвитку медичної галузі у Львівській міській територіальній громаді. До групи пiд керiвництвом начальницi управління охорони здоров’я ввійшли медичнi працiвники (зокрема, головлiкарi), депутати (в тому числi з постійної комісії охорони здоров’я та соціального захисту) та посадовці міськради, громадськi дiячi, а також представники МОЗ та НСЗУ.
Першi деталі нової медичної стратегії Львова опублiкували на сайтi мiськради. Також напрацювали основний документ стратегiї: концепцію розвитку галузі охорони здоров’я на території Львівської міської територіальної громади. Ключова ідея – посилити медицину шляхом групування лікарень у територiальнi медичнi об’єднання (ТМО). «Львів – стане медичним хабом номер 1 в Україні», – гучно звучить перше речення візії концепції. Ухвалу цього документу депутати прийняли не одразу.
Усього створять три територальні медичнi об'єднання за принципом спецiалiзацiї закладiв:
Львівське ТМО «Багатопрофільна лікарня інтенсивних методів лікування та швидкої медичної допомоги», що включатиме:
– Клінічну лікарню швидкої медичної допомоги м. Львова;
– 8-му міську клінічну лікарню м. Львова;
– Міську дитячу клінічну лікарню м. Львова.
Львівське ТМО «Лікарня планового лікування, реабілітації та паліативної допомоги» у складi:
– Львівської 1–шої міської клінічної лікарні імені Князя Лева;
– 4-тої міської клінічної лікарні м. Львова;
– 5-тої міської клінічної лікарні м. Львова;
– Лікарнi «Госпіс» м. Львова.
Львівське ТМО «Акушерства та гінекології», до якого входять:
– Пологовий клінічний будинок № 1 м. Львова;
– 3–тя міська клінічна лікарня м. Львова.
Для детальнішого пояснення реорганізації львівської медицини ми звернулися по коментар до начальниці управління охорони здоров'я міськради, чинної депутатки обласної ради вiд «Самопомочi» Лесi Кобецької.
За словами посадовиці, об’єднанням керуватиме генеральний директор, якого оберуть на конкусі. Він матиме заступників – медичних директорів. Буде рада директорів, яка спільно вирішуватиме питання і розвиватиме послуги та їх якість. Кожне ТМО напрацьовуватиме свою стратегію. Також розглядають створення наглядової ради. Після реорганізації кошти від НСЗУ отримуватиме не кожен заклад окремо, а об’єднання загалом.
«Сам керівник має визначити – чим більше він буде економити, тим менше він матиме заступників. Але якщо один медичний директор не зможе охопити такий обсяг і це буде неякісно, то розумний гендиректор подумає, що йому, наприклад, потрібно буде два медичні директори – один з хірургічного, один з терапевтичного напрямку. Це вирішуватиме рада директорів на чолі з генеральним директором», – пояснює структуру Кобецька. За її словами, збереження послуг, що надавали у закладах до початку реорганізації, також залежатиме від керівництва ТМО. Послуги можуть бути частиною вимог НСЗУ, за невиконання яких будуть позбавляти фінансування. При цьому Кобецька прогнозує, що кожен заклад прагнутиме розвивати ту чи іншу свою послугу, зокрема й на платній основі, якщо це не заборонено законодавством.
У тексті-поясненні нової медичної стратегії чітко зазначають, що скорочення медперсоналу не відбудеться: хочуть зберегти кожне робоче місце. Втім, Кобецька визнає: «Деякі головні лікарі не справляються. Треба знаходити кращих, які дійсно можуть це все вивезти й тримати на плаву».
Обіцяна вигода
«Не конкуренція, а співпраця», – так можна коротко викласти один з аргументів на користь нової організації мед галузі міста. «Нехай буде конкуренція між обласними закладами, між іншими містами, країнами, але не в нас», – каже Леся Кобецька. На прохання Тижня вона наводить приклади, як саме може виглядати співпраця між львівськими лікарнями.
«Коли ми маємо окремі заклади, кожен старається підписати якомога більше пакетів з НСЗУ (медична pефоpма передбачає, що заклади отримують кошти за надану послугу: вони укладають контракти з НСЗУ за пакети медичних послуг – Ред.). Лікарня швидкої медичної допомоги (ЛШМД) підписує пакети по інсульту, інфаркту, 8-ма лікарня теж старається підписати якомога більше пакетів. НСЗУ має фінансувати і ЛШМД, і 8-му лікарню за надання допомоги: відбувається розпорошення фінансування. Якщо взяти пакет хірургічний, то i ЛШМД, і 8–ма лікарня хоче розвинути багато напрямків. Але в ЛШМД не так багато приміщень, щоб розвивати всі такі напрямки хірургічного профілю. Ми можемо розподілити частину напрямків на ЛШМД, а частину на 8–му лікарню. Таким чином цей хірургічний пакет буде охоплений всіма напрямками», – пояснює посадовиця.
Іншими аpгументами «за» Кобецька називає взаємозамінність, ротацію та можливість навчати. Зокрема, спеціалісти за певними напрямками можуть надавати послуги в різних закладах, якщо існуватиме потреба. Посадовиця також наводить приклад можливої появи нових послуг завдяки об’єднанню. «5-та лікарня може підписати пакети з дитячої хірургічної допомоги. У ЛШМД є кардіохірургія – як дитяча, так і доросла, бо дорослий хірург може надавати медичну допомогу як дітям, так і дорослим. Таким чином ЛШМД може навчати в міській дитячій клінічній лікарні спеціалістів, які би могли відкрити ці кардіологічні відділення для дітей», – зазначає Кобецька. Вона також додає, що завдяки об’єднанню перевагу будуть мати всі, в тому числі більш прибуткові станом на зараз заклади.
Позитивні зміни нібито стосуватимуться і функцій управління охороною здоров’я. За словами Кобецької, структуру управління змінюватимуть, зокрема відкриють нове відділення в напрямку моніторингу, співпраці між закладами охорони здоров’я. «Це буде оптимізація адмінресурсу, бо певне ТМО формуватиме собі одну фінансову, кадрову службу. Також ми передбачаємо відділення розвитку медичного обслуговування, впровадження системи якості надання медичної допомоги, відділ профілактики інфекцій та внутрішньолікарняного контролю, бо цей напрямок недостатньо розвинений. Ми задумали собі відділ проєктування інновацій та промоцій. Також наукові дослідження – вони для нас не на такому рівні, як хотілося. У світі дослідження дають можливість закладу заробити дуже великі кошти і таким чином утримувати та допомагати в розвитку. Раніше управління охорони здоров’я було розподільником коштів – нам давали державну субвенцію, яку ми розподіляли по закладах, контролювали це все, зокрема ведення ремонтів. Зараз ця функція повністю перейшла на заклад охорони здоров’я», – каже посадовиця.
Реакція депутатів
Ухвала концепції розвитку галузі охорони здоров’я залежить від голосування депутатів Львівської міськради. Розпорядженням мера до складу робочої групи з проекту «запросили» представників всіх фракцій Ратуші, крім «Голосу». Варто зауважити, що коментар Тижню Лесі Кобецької та економічні розрахунки від управління економіки з’явилися вже після 20 травня, коли на сесії прийняли рішення перенести ухвалу концепцїі.
Більшість депутатів підтримали намір реорганізації, проте застерігали від поспішності та хотіли ґрунтовнішої інформації та аналізу. «У 2020 році львівські лікарні отримали 1,44 млрд грн через договори від НСЗУ. З них, наприклад, понад 186 млн – а це 17% від усієї суми – за ковідні пакети. А як буде після об’єднання? Якими будуть і чи будуть плюси? Як працюватиме «первинка»? Переконаний, що цю інформацію потрібно проаналізувати зараз, а вже потім ухвалювати рішення. У Львові й так вистачає порожніх суто «паперових» програм, стратегій. Неприпустимо, щоб так сталося і з медичною», – цитує голову комісії охорони здоров’я та соціального захисту Валерія Веремчука (фракція «Варта») партійний сайт. За його словами, краще зараз дискутувати за круглими столами, ніж потім «гасити» пожежі від необдуманих кроків.
Член робочої групи з розробки стратегії, депутат від ВО «Свобода» Андріян Гутник 18 травня в одному з ефірів сказав, що бачить економічну доцільність, проте достатньої кількості аргументів ще не отримав. Гутник висловив сумнів щодо доцільності об'єднання ЛШМД з міською дитячою клінічною лікарнею через різнопрофільність. Також він не впевнений, чи вдасться перекрити нестачу коштів дитячої лікарні.
20 травня, коли проєкт ухвали концепції винесли на сесію міськради, депутати (окрім промерської «Самопомочі») мали вдосталь питань та зауваг.
Голова найбільшої фракції «ЄС» Петро Адамик заявив, що його політсила готова приймати рішення лише після того, як «отримає на руки цифри» та запропонував доопрацювати і проголосувати в червні. Він також звернув увагу, що на засіданні, де виступали з проханням підтримати ухвалу головні лікарі закладів, не було представників 1–ої, 3–ьої та 4–ої лікарень. Депутат від «Самопомочі» Гнат Герич, який працював у ЛШМД, наголосив: при непідтримці цього рішення депутати беруть пряму відповідальність за звільнення людей, закриття цілих відділень, лікувальних установ та площ. Врешті, після наради з керівниками фракцій Андрій Садовий поставив на голосування рішення щодо перенесення ухвали, яке підтримали 52 депутати з 57–ми.
Член комісії з охорони здоров’я та соціального захисту Ігор Шолтис з фракції «Голос» прокоментував Тижню своє бачення ситуації: «Питання розробки та імплементації медичної стратегії підіймалося ще у січні на нашій комісії. Тоді на себе відповідальність взяло управління охорони здоров’я – за попередню концепцію стратегії, обговорення. Але до травня не було ніяких зрушень в цьому напрямку. Основне, про що йдеться в цій ухвалі – це формування ТМО та реструктуризація медицини у Львові як такої взагалі. На сесію подали проєкт ухвали саме щодо концепції, а не медичної стратегії». За його словами, в концепції змін немає економічного прогнозу наслідків її реалізації. Колега Шолтиса по фракції Вікторія Христенко на сесії 20 травня з посиланням медичних фахівців заявила про неприпустимість об’єднання профільних медзакладів для дітей і дорослих, а також розпорошення напряму трансплантології по різних клініках у межах одного міста.
Економічні прогнози
Вже після цих заяв, 1 червня, на сайті міськради з’явився економічний аналіз медичної стратегії Львова. Робоча група з представників управління економіки та головних лікарів презентувала фінансові переваги створення ТМО: це економія на закупівлях та постійних витратах, зниження собівартості одиниці наданої послуги та ріст заробітної плати.
Згідно з обрахунками, на закупівлях через систему Prozorro в разі створення ТМО лікарні додатково зекономлять сукупно 8,2 млн грн. За словами Кобецької, економія полягає в оптовій торгівлі: адже об’єднання проводитиме закупівлі одразу на декілька лікарень, тож обсяги замовлення збільшаться. Постачальнику вигідніше продавати оптом, тому він зможе зробити знижку й таким чином посприяти економії.
Також посадовці декларують, що в ТМО середня зарплата має рівнятися до вищого порогу закладів цього об’єднання. Таким чином в ТМО №1 вона мала б становити 15 тис. грн, в ТМО №2 – 13,9 тис. грн, в ТМО №3 – 14,7 тис. грн.
«Зараз ми маємо проблему, адже НСЗУ не рівномірно фінансує ті чи інші заклади. Ми також бачимо розриви у фінансуванні по окремих місяцях, що унеможливлює навіть виплату зарплати. Та після об'єднання, шляхом збільшення власне дохідної частини, укрупнення видатків по всіх закладах, ми зможемо говорити про те, що ці розриви в НСЗУ будуть пом'якшені. Тобто, кошти будуть більш рівномірно розподілені й це дасть можливість безперебійно функціонувати медичному об'єднанню», – каже керівник управління економіки міськради Олег Забарило.
9 червня міська влада організувала Екстрений медичний форум, де обговорили й реорганізацію львівських лікарень. На форумі керівник напрямку надання послуг в охороні здоров'я проєкту USAID «Підтримка реформи охорони здоров'я» Владислав Одринський заявив, що місто отримає технічну допомогу – як аналітичну, юридичну, так і у вигляді грантів на подальші стратегії розвитку медзакладів.
Ще за тиждень, 17 червня, ухвалу концепції розвитку галузі охорони здоров’я на території Львівської громади підтримали 54 депутати з 59–ти присутніх. Ухвалу прийняли з низкою правок: зокрема, крім виконкому, загальну стратегію розвитку медицини на території Львівської МТГ також повинні ухвалити депутати.
Обласна влада бачить реформу інакше
Заступник голови облради, представник президентської фракції «Слуга Народу» Юрій Холод в одному з телеефіpів обурився, що в робочій групі щодо стратегії охорони здоров’я Львова немає представників області, облради чи ОДА. Він нагадав, що існує Львівський госпітальний округ та орган – Госпітальна Рада, де виносяться та обговорюються важливі питання. «Ми пропонуємо створити робочу групу з розвитку стратегії області, де невід’ємною частиною є стратегія закладів охорони здоров’я Львова. Прохання не спішити з такими рішеннями (голосуванням за ухвалу – Ред.). Якщо ми десь надаємо більшу кількість послуг в міських закладах, значить в обласних доведеться в чомусь відмовляти», – застеріг Холод в ефірі 18 травня (за два дні до рішення про перенесення ухвали).
Після ухвали концепції міськрадою Тиждень попросив щодо цього коментар в Ореста Чемериса – директора департаменту охорони здоров’я Львівської ОДА. Він вважає сам принцип формування ТМО позитивом. На його думку, реформа і ті системні зміни, що відбуваються в медгалузі, потребують максимального укріплення існуючих установ, щоб вони надавали повний цикл медичної допомоги та отримували адекватне фінансування з НСЗУ.
Проте, за словами посадовця, на засіданні госпітальної ради розглядали концепцію формування ТМО іншого формату. Це мали б бути два об’єднання на базі багатопрофільних лікарень інтенсивного лікування – ЛШМД та 8–мої лікарні. Заклади входять до переліку опорних у Львівському госпітальному окрузi. За день до прийняття ухвали, 16 червня, pішення доpадчого оpгану рекомендувало ЛМР доопрацювати стратегію реформування з можливим її розглядом на госпітальній раді.
Обласний план реформування виглядає так:
ТМО на базі ЛШМД:
– Лікарня швидкої медичної допомоги;
– Львівська 1–ша міська клінічна лікарня імені Князя Лева;
– Пологовий будинок на вул. Раппапорта (що належить до комунальної 3-ої міської клінічної лікарні).
ТМО на базі 8–мої міської клінічної лікарні:
– 8-ма міська клінічна лікарня;
– 4-та міська клінічна лікарня м. Львова;
– 5-та міська клінічна лікарня м. Львова;
– Пологовий клінічний будинок № 1 м. Львова.
«Ми зараз напрацьовуємо концепцію. Коли буде представлена стратегія розвитку галузі області, то вона буде враховувати бачення місцевих громад», – відповідає Чемеpис на запитання, чи не суперечитимуть в такому разі плани міста планам області. «Коли буде напрацьована остаточна концепція, вона буде розглядатися спільно. Бо навіть зміна чи поява нових ТМО потребуватиме рішення госпітальної ради: розпочинати процедуру внесення змін до розпорядчих документів Кабміну», – каже посадовець. На його думку, першочерговий ризик будь–якої концепції – фінансова спроможність ТМО.
Реформа від безвиході
Тиждень звернувся по коментар до Олександра Ябчанки – експерта з реформи системи охорони здоров’я, ексречника МОЗ та викладача Українського Католицького Університету. Фахівець вважає – у розпорядників закладів (у цьому випадку – міськради) нема іншого виходу. Ключовою причиною, на його думку, є тотальне недофінансування медичної сфери: НСЗУ декларує 220 мільярдів гривень як необхідну суму для медзакладів на 2021 рік, натомість Верховна Рада виділила всього 123 мільярди.
«Шлях перший – не робити нічого. Заклади збанкрутують, але, оскільки вони є у власності міської влади, вона буде намагатись знайти кошти з місцевого бюджету, залучати благодійників – пробувати «натягнути сову на глобус». Але частина закладів все одно або закриються повністю, або зменшать штат. Створивши ж об’єднання, буде можливість оптимізувати структуру та, як наслідок, зекономити на деяких функціях. Для чого вам менеджери. Навіщо три окремі апарати менеджерів у кожному закладі, якщо один апарат може впоратися з цим? Чи економія на поточних функціях, як от харчування, прибирання. Зекономлені гроші можна витратити на розхідні матеріали, медикаменти, оплату медичним працівникам», – пояснює Ябчанка.
За словами експерта, у межах об’єднання ефективніше працює надання медичної допомоги. Питання не лише, скільки її треба, а ще й як саме її надають. Якщо добре працює первинна допомога, тобто попередження ускладнень захворювань, то буде менше цих ускладнень. Це відбувається ефективніше в межах так званої інтегрованої моделі: ВООЗ рекомендує не фрагментувати медичну допомогу.
Якщо зi слiв начальниці управління охоpони здоpов'я мiськpади можна зробити висновок, що влада міста не хоче конкуренції для своїх закладів, то Ябчанка вбачає потенційний успіх реорганізації якраз чеpез існування такої конкуренції. Експерт пояснює: конкуренція закладів за пацієнта, як основна ідея медичної реформи, має базуватися на зручності маршруту пацієнта (алгоритм руху пацієнта структурними підрозділами закладу охорони здоров'я – Ред.) та економічній доцільності.
«Беремо перелік проблем з доступом до медичної допомоги, який зараз мають пацієнти. Далі – перелік проблем, що мають працівники закладів. Аналізуємо, звідки ці проблеми взялися. Тоді пропонуємо варіанти їх вирішення. В тому числі, оптимізацію. Беремо протоколи лікування хвороб, що є на цій території. Потім на базі цього протоколу розраховуємо маршрут пацієнта: як найефективніше він має отримувати допомогу. Наступний етап – прораховуємо, скільки коштують всі такі маршрути й на основі їх цін оптимізовуємо структуру: адже на якийсь етап маршруту вийде дуже дорогим», – описує фахівець ідеальний, з його точки зору, алгоритм реорганізації. Ябчанка порівнює маршрут пацієнта з пошуком маршруту через Google Maps – програма показує кілька варіантів, а слід обрати найзручніший. Пацієнту буде легше дістатися до закладів, а міська влада зекономить на структурі, адже обслуговуватиме найоптимальніший маршрут.
Найбільшим ризиком експерт вважає авантюрний та кулуарний підходи до реорганізації медичної системи.