Система охорони здоров’я СРСР дістала неформальну назву «система Сємашка» на честь одного з її творців — академіка й партійця Ніколая Сємашка. На початку ХХ століття людям часто була недоступна медична допомога, вони масово помирали від інфекційних хвороб. Метою системи було знизити смертність, доставити медицину в найглибші куточки СРСР, запровадити профілактику, вакцинацію. І їй це вдалося. Проте часи змінювалися, почалася Друга світова війна, застій в економіці — це не могло не вплинути на охорону здоров’я. Врешті система перестала відповідати вимогам часу й виконувати свої функції. Про причини такого занепаду Тижню розповів фахівець із питань реформи охорони здоров’я й заступник міністра охорони здоров’я у 2016–2019 роках Павло Ковтонюк.
Як змінювалася радянська система охорони здоров’я
Іменем Сємашка радянську систему називають західні економісти, у нас така назва здебільшого не вживалася. Не можна сказати, що Ніколай Сємашко сам щось вигадав, просто він був народним комісаром РСФСР. І він не перший у пантеоні радянських медичних героїв. Але система 1930-х і система 1980-х дуже різняться. Ми успадкували не систему 1930-х, яку він будував, а дещо інше. Важливо розуміти, які події відбувалися в 1930-х, після війни, у брежнєвський застій, після незалежності, у 2000-х перед реформою.
Читайте також: Карго-культ страхової медицини
Філософія системи 1930-х включала кілька речей. Перша: донести в найвіддаленіші райони будь-яку медицину. Не хорошу, а хоч якусь. Схоже за ідеологією з електрифікацією. ФАПи — фельдшерсько-акушерські пункти — виникли саме тоді. Коли зараз кажуть, що в селах потрібен хоча б якийсь фельдшер, він допоможе народити жінці в полі, це наратив часів Сємашка. Бо тоді до найближчого адекватного лікаря було дуже далеко й дороги були ґрунтові. Друга ознака: систематичне знищення лікарської інтелігенції й заміна елітної професії лікаря на робітничу, низькооплачувану. Лікарі були однією з каст, які радянська влада намагалася прибрати. Система серйозно змінилася після Другої світової війни. Уся країна почала готуватися до наступної війни, на Заході. Медична система не виняток: вона готувалася прийняти велику кількість поранених. Це призвело до забудови лікарнями всіх республік на західному кордоні СРСР. Усі вони зараз мають величезну кількість лікарень.
Наша система, яку ми почали будувати під час реформи у 2016-му, походить з Іспанії. Там утричі менше лікарень на одну людину, ніж в Україні. А в Росії та Білорусі ще більше, ніж у нас. Водночас в Узбекистані лікарень мало, хоча він теж входив до СРСР, проте не торкався західного кордону. У нас районні лікарні через кожні 30–40 км, їхні послуги дублюються, вони не мають навантаження. У Києві 17 загальних лікарень. Усе це післявоєнна спадщина. Крім того, у брежнєвські часи охорона здоров’я була частиною планової економіки.
Більше лікарень, менше технологій
Медицина в СРСР дуже мало фінансувалася. Це не виключно українська історія, вона почалася в 1960-х роках. Оборонна галузь отримувала дуже багато грошей, соціальна — дуже мало. 3–3,5% ВВП на медицину — традиція ще з 1960-х.
З одного боку, малий бюджет, із другого — величезна інфраструктура, з третього — усі закони екстенсивної планової економіки, які застосовувалися до медицини. Більше потужностей, але менша інтенсивність праці й технологій. Завданням була не маленька лікарня, нафарширована обладнанням, яка надає хороші послуги, а багато лікарень без технологій, лікарі працювали мало, інтенсивність праці низька. Це характерно для всіх галузей планової економіки, які роздуваються, але результату не продукують. Номенклатура мала показати хоч щось, і цей результат був кількісний.
Читайте також: Як виховати хорошого лікаря
Він притаманний і сьогоднішній культурі: перевиконали план ліжко-місць на 150%, відкрили нову лікарню, перерізали стрічку, кількість ФАПів зросла в кілька разів. Такими показниками в той час намагалися демонструвати розвиток галузі, мережа зростала, технології стояли на місці. Так з’явилися дільничні лікарні: у селі зводили будівлю, а обладнання майже не було. На Заході без обладнання та спеціалістів вони й лікарнями не вважаються. Замість того щоб вирішувати логістичні питання доставки людей до інтенсивного лікування, екстенсивне лікування доставляли до людей. Це хвороба всіх націоналізованих галузей. Усі лікарні були у власності держави, усі лікарі були бюджетниками. Відповідно робота планувалася з центру — міністерством, яке керувало мережею напряму до найменших деталей. Міністр був головним лікарем країни, здійснював управління лікарнями фактично вручну. Залишки цього ми бачимо й сьогодні: знизу не ухвалюється жодне рішення. Якщо міністерство не видало наказу, ніхто нічого не робить. Ініціатива відсутня. Усе регулюється різними наказами.
Відома історія: у перший день роботи в МОЗ ми скасували наказ № 33 — породження совка, перша версія якого була розроблена в 1940-х роках. Документ регулював потужність медичного закладу, розраховував, скільки й чого там має бути. Чому ліжко-місця стали мемом: наказ № 33 фіксував цю філософію. Від кількості ліжок відштовхувалося все: лікарі, медсестри, витратні матеріали. Усе це писало міністерство, а не вирішувала лікарня. Там були такі речі, як розрахунок кількості прибиральників за площею підлоги, електриків за кількістю розеток. Не можна було мати менше, бо з МОЗ приїздила перевірка й усе контролювала. Головлікар повинен найняти чітко двох електриків, не можна було мати одного талановитого, який усе встигає. Усі ці люди перебували в штаті й отримували зарплату з бюджету. У 2016 році на Одещині в сімейній медицині у штаті були конюхи й коні на балансі, тільки після початку реформи їх звільнили. Вони були там не тому, що потрібні, а тому, що міністерство перевіряло. У санаторіях були посади баяністів, бібліотекарів, бо в центральному апараті так вирішили. Це показує, як розвивалася медицина 1970-х: централізовано, з розростанням вшир, із маленьким фінансуванням. Гроші йшли на утримання. А ст. 49 Конституції України про безплатну медичну допомогу — це радянська стаття. У 1996 році, коли ухвалювали Основний Закон, Компартія займала значну частину парламенту. Національні сили й комуністи домовилися, що одні пишуть політичну частину Конституції, а другі соціальну. Стаття про медицину написана Компартією і взята з радянської Конституції.
Є міф, що в 1970-х роках у Казахстані відбулася асамблея ВООЗ і на ній було визнано, що радянська система найкраща у світі. Багато наших професорів це повторює. Але у ВООЗ жодних доказів цього не мають, документально це ніде не зафіксовано. У якийсь момент у Радянському Союзі ця система могла функціонувати, так само як свого часу був економічний бум. Не можна заперечувати, що в СРСР були якісь розробки, наука була конкурентною, якщо порівнювати з країнами третього світу, але програвала, наприклад, Сполученим Штатам.
Читайте також: До лікаря без черги
Ще один міф: радянська система була дуже хороша, бо зосереджувалася на материнстві й дитинстві, мовляв, материнська й дитяча смертність були найнижчими. Але це розвінчується статистикою: материнська й дитяча смертність у СРСР завжди була удвічі-втричі вища, ніж на Заході (див. «Рівень дитячої смертності в радянський період і в наш час»).
У 1980-ті роки СРСР занепадає. І медицина не виняток, тому що лікарень і лікарів дуже багато, зарплати низькі, бюджети виділяються малі. З’являється корупція. Спочатку гроші починають брати гінекологи: у СРСР аборти були заборонені, але їх робили. Платно. Стоматологія теж швидко втягнулася. У серіалі «Чорнобиль» дуже добре показані лікарні, у яких немає йоду. І це 1980-ті, Радянський Союз, це не незалежна Україна прийшла і весь йод забрала. Важливо розуміти, що в 1991 році ми отримали систему охорони здоров’я з корупцією, без йоду, без обладнання, з безліччю лікарів, яким треба давати зарплати, з величезною кількістю лікарень, які не можна закривати. Бо хто візьме на себе політичну відповідальність за закриття лікарні?
Що Україна робила з радянським медичним спадком
Україну в 1990-х та ранніх 2000-х немає за що похвалити. Є два факти: у 1996-му вона ухвалила принципове рішення нічого не змінювати, закріпивши в Конституції ст. 49; у 2000-му відбулася важлива реформа в законодавстві, було ліквідовано принцип «бюджетної матрьошки». До 2000 року гроші з центрального бюджету надходили в область, область давала їх районам і містам, райони — селам. У 2000-му почалися прямі трансферти з центру в район, місто, село. Реформа добряче струснула всі сектори, зокрема медицину, оскільки роль області істотно знизилася, а роль міста зросла. Проте система все одно лишилася радянською.
У 2012 році запровадили пілотний проект медреформи. У Януковича працювали прогресивні експерти, які писали його програму, її медична частина була несподівано хорошою. Наприклад, була ідея не фрагментувати бюджети, а укрупнювати, щоб вони фінансували послуги в ширшій мережі лікарень. Але під час обговорення цих ідей у міністерстві та парламентському комітеті вони дуже трансформувалися й перетворилися на совкових мутантів. Замість системи «замовник — постачальник», коли той, хто платить за послугу, і той, хто володіє лікарнею, — різні гравці, вирішили просто передати всі лікарні на баланс області. Такий пілот провели, наприклад, на Дніпропетровщині, впровадили принцип «гроші за пацієнтом», але не дозволили вільно вибирати лікаря. Люди могли вибрати тільки того, до якого приписані. Врешті це перетворилося на профанацію реформи. Росія в 1993-му запровадила страхування. Кожен регіон створив свій фонд. У 2012-му там почали діяти приватні страхові компанії: уряд збирає гроші з роботодавця і працівника й залежно від того, скільки людей записалося в страхову, дає їм пропорційну частку бюджету, а страхова купує в лікарень послуги. Ця система крива, економічно неправильна, але треба визнати, що Росія таки провела дві реформи.
Читайте також: Як відучити українців від Google-терапії
От Білорусь не робила нічого, вона цю радянську систему дуже добре налагодила, підняла зарплату лікарів, б’є їх по руках за хабарі. Держава дбає, але система не змінюється. І вона впаде, коли закінчаться дотації.
Паразит корупції
Чому націоналізувати медицину погано? Є такий принцип, як розмежування замовника й постачальника, але в медицині його складно було протиснути. Коли ти сам для себе виконуєш роботу, це погано економічно. Коли твій дядько робить тобі ремонт, ти не вимагатимеш якості, заплатиш менше, але в результаті обійдеться дорожче. Це вбиває будь-яку конкуренцію й боротьбу за результат. У тебе є місто, ти власник лікарень, ти їх фінансуєш, утримуєш. Який інтерес у головного лікаря лікувати краще? Усе одно місто дасть тобі гроші. Яка в лікарні модель заробляння грошей? Стати більшою, бо що більше місць, то більше грошей виділяють на утримання. У лікарні було два мотиви: стати більшою й лікувати менше людей. Якості в цьому рівнянні не було, завдання стояло отримати від власника більше, бути до нього ближчим. Якщо мер ділить гроші, а ти з ним дружиш, твої шанси зростають. Система порочна. Голова райлікарні обов’язково має бути депутатом районної ради, бо вона розподіляє гроші між лікарнями. Лікарні постійно відкривають нові відділення, стоять напівпорожні, пацієнтів жахливо лікують, але це спосіб заробити.
Розмежування замовника й постачальника — один із ключових елементів реформи. Хороший антиприклад — діяльність комунальних підприємств у Києві: заклад, який належить місту, виконує роботу для міста, місто ж його й контролює. У результаті якість погана, а ціна висока, те саме в медицині. Тому ми заклали принцип розмежування у медреформу, бо вважаємо, що він дасть результат і на первинному рівні, і на інших, які почнуть реформуватися пізніше. Корупція, яка стала з’являтися в радянській системі, вже не просто корупція, вона виросла в окрему економіку. І їх стало дві: офіційна й неофіційна. Неофіційну економіку можна було назвати корупцією у 1980-х, коли лікарі почали щось брати в кишеню. А сьогодні існує ціла система зі своїми правилами, своїми моделями фінансування, її грошовий обсяг майже дорівнює офіційній. За статистикою, 54% видатків на охорону здоров’я сплачуються з кишені. Це не зовсім неофіційні гроші, велика частина — самостійна купівля ліків пацієнтами, але є сегмент неофіційної економіки лікарень.
Читайте також: «Підписна кампанія». Як кияни підписують декларації з лікарями
Чому вона виникла? Тому що система недофінансована, роздута, у неї немає стимулу стискатися й бути ефективною, навпаки, є стимул бути неефективною, і це примножується з роками. Запит у людей на медицину є, але в таких умовах вона не може породити щось хороше, тому виник тіньовий сектор, який роздувся до масштабу офіційного. Це не звичайна корупція. Я проти того, щоб ми боролися із цими посадками, заборонами мати благодійні фонди. Це не спрацює. Якщо офіційна система неробоча, біля неї обов’язково виросте інша. Це закон природи. Так само якщо ми не можемо вести прозорий бізнес легко, то вестимемо тіньовий. Система, яку ми почали реформувати у 2016 році, — це не система Сємашка, а система 1980-х, яка деградувала з 1991-го й на якій наріс великий паразит у вигляді паралельної неформальної системи. Чому наріс? Тому що Україна такою моделлю фінансування лікарень створила для нього поживний ґрунт. Якщо МОЗ покриває утримання лікарень, зарплати медсестер тощо, то гроші, які лікар бере з пацієнта, на 100% його прибуток. Це паразитичний спосіб ведення економіки, на якому збило статки дуже багато людей, котрі тепер дуже не хочуть від нього відмовлятися.
Є способи подолання цього. По-перше, швидко не буде, це займе 10 років. Але, щоб через 10 років було добре, сьогодні необхідно зробити багато радикальних речей. Щоб не розросталася тіньова система, треба, щоб і пацієнтам, і лікарям було простіше в офіційній. Щоб лікар запитував себе, як йому краще: мати меншу зарплату, але білу чи більшу, але чорну. Щоб він розумів, що йому вигідніше, простіше й перспективніше мати білу. Я знаю багатьох лікарів, які визнають, що беруть гроші, інакше просто помруть, не зможуть купити їжу. Але якщо завтра їм запропонують удвічі меншу за неофіційний дохід білу зарплату, то вони погодяться. Нам потрібна нормальна офіційна система, нехай спочатку й слабка, з низькими тарифами, але не компромісна. Бо компроміс легко відкотити назад.
Якість лікування — питання асоціацій лікарів
У західній медицині існують асоціації лікарів. На конференціях таких асоціацій колись зародилися медичні настанови. Наприклад, кілька медиків розповіли, що лікували у своїх клініках інсульт певним методом і він був ефективним. Асоціація вирішує взяти цей метод за основу й пише настанову: ось цей діагноз треба лікувати ось таким способом. Кожна лікарня на основі цієї настанови розписує послідовність дій для лікарів і медсестер. Через рік спосіб може вдосконалитися — і настанова змінюється. Зараз ґайдлайн створюється не на конференціях, а на основі сотень досліджень із найвищим ступенем доказовості. У нас розвиток медичної науки заморозився в 1980‑х, коли інтернету ще не було й досвід окремого професора вважався високим ступенем доказовості. Зараз ні. Але оскільки система законсервувалася, то в університетах викладаються методи 1960–1980-х років. Наукова відсталість наклалася на те, що багато лікарів, професорів, не маючи конкуренції, не знаючи англійської, не виїжджаючи за кордон, утворило свої анклави. Їм був дуже вигідний наратив, що Україні не підходять західні протоколи, вони хочуть лікувати за власними. Визнати, що вони морально застаріли ще на виході з університету, — це підірвати власний авторитет. Вони кажуть: у нас немає хорошого обладнання, тому ми не можемо лікувати за західними протоколами. Але медична настанова не про обладнання, вона про медичний підхід. Наприклад, для інсульту треба дуже швидко провести візуалізацію, будь-яким способом подивитися в мозок. Отже, лікар має знайти будь-яке обладнання для візуалізації й зробити це. У протоколі не написано, що треба взяти крутий комп’ютерний томограф, там написано, що треба подивитися, бо якщо не дивитися, буде погано. Якщо в лікарні немає візуалізації, людину необхідно відправити в іншу.
Читайте також: Олександр Лінчевський: «Мета медреформи — відсіяти лікарів із хибною мотивацією»
У нас відсутні лікарські асоціації, бо за совка вони існувати не могли. Тому що в нормальній країні є ринок лікарень, у них працюють медики, а є уряд, який приходить на цей ринок і каже: давайте надавати людям медичні послуги в державній системі, ми вам дамо гроші за послуги для населення. У нас не було ринку лікарень, спільноти лікарів, а була держава, яка всім володіє. Відповідно лікарям ні з ким вести переговори, вони не мають спільних інтересів. Вони просто залежні від головлікаря бюджетники, головлікар залежний від департаменту охорони здоров’я, департамент — від міністра. Тому в нас існували фейкові профспілки, асоціацій не було, наука не народжувалася. Вона народжувалася в маленьких лабораторіях окремих лікарів-ентузіастів: Шалімова, Амосова… На Заході інакше: там були лікарські асоціації, які придумали протоколи, щоб кожному лікарю не доводилося винаходити велосипед.
Але асоціації в нас обов’язково з’являться, у сімейній медицині процес уже пішов. Сімейники зрозуміли, що треба створювати асоціації, щоб відстоювати обсяги послуг, тарифи на послуги, у них з’явилися інтереси. Їх більше не стримує тарифна сітка, коли кожен лікар має ставку, яка не залежить від обсягу чи якості роботи, коли зарплата підвищується за вислугу років, науковий ступінь, але не тому, що він краще лікує. Заробити більше можна було, лише перейшовши на вищий щабель. Тарифна сітка зрівнювала хорошого лікаря, який навчається й розвивається, з поганим, який застряг у минулому й грубіянить пацієнтам. Тому ми її скасували, щоб зарплати залежали насамперед від кількості та якості послуг.