Українські політики, особливо перед виборами, активізувалися з обіцянками реформувати систему охорони здоров’я на свій лад, і часто в цих обіцянках звучить саме словосполучення «страхова медицина». Наприклад, Юлія Тимошенко заявляла про «обов’язкове медичне страхування коштом роботодавців з одночасним зменшенням удвічі податкового навантаження на їхні підприємства». Про обов’язкове медичне страхування зі збільшенням видатків на медицину до 7% ВВП казала й Ольга Богомолець. Проте тепер, після першого туру президентських перегонів, доцільно згадати програми актуальних кандидатів — Петра Порошенка та Володимира Зеленського. Якщо перший послідовно підтримує нинішню медреформу й від себе майже нічого не додає, то другий, знову ж таки, хоче переходу до страхової медицини. «Пацієнт сам буде визначати програму страхування, обирати заклад, лікаря, спосіб лікування. Базовий рівень страхування для малозабезпечених верств населення — коштом держави», — написано в його програмі.
Застрахувати всіх: дорого й неефективно
Кандидати охоче пропонують заміну вивісок, проте ніхто детально не розповів, як така страхова медицина в їхньому розумінні має працювати. Як пояснив заступник міністра охорони здоров’я Павло Ковтонюк, у цьому контексті можна казати про дві форми медичного страхування. Перша — із нею українці стикаються в реальному житті — це добровільне медичне страхування. Тобто ти йдеш у страхову компанію, купуєш поліс і за ним лікуєшся. Проте ця модель не спрацює на рівні цілої держави. «Це як платити добровільні податки. Людям можна сказати, що податки — то дуже круто, ми отримуємо з них дороги, поліцію, медицину. Але скільки осіб насправді їх заплатить? Стільки ж людей ходить добровільно себе страхувати, якщо їм дати таку можливість», — роз’яснює Ковтонюк. Страховку зазвичай купує той, хто знає, що точно буде її використовувати, а це не дуже вигідно страховим компаніям.
Читайте також: Пацієнти про медицину. Світовий досвід
Обов’язкове соціальне медичне страхування, про яке кажуть політики, — це модель, за якої працівник і роботодавець роблять внески у фонд, із якого фінансується медицина. Хоча насправді платить тільки працівник, бо відповідна сума вираховується з його зарплати. В Україні вже наявні єдиний соціальний внесок (ЄСВ) та податок на доходи фізичних осіб (ПДФО) — це майже 40% зарплати. Внесок на обов’язкове медстрахування, за словами Ковтонюка, становитиме приблизно 14%, якщо орієнтуватися на країни з такими моделями (понад 15% у Німеччині, 12% у Польщі). Таким чином, ЄСВ, ПДФО та внесок на медицину забиратимуть 54% зарплат.
Але навіть такі внески не спрацюють. Тому що ґрунтуються вони виключно на людях, які офіційно працевлаштовані. За даними Мінекономрозвитку, рівень тіньової економіки країни в січні — вересні 2018 року становив 32% ВВП. Ще є діти, студенти та пенсіонери. «У таких систем є велика проблема, яка стосується не тільки нашої країни, — завжди виникає дефіцит. В Україні схожа модель уже є, це пенсії, обов’язкове соціальне пенсійне страхування. Результати ми знаємо: дефіцит Пенсійного фонду 140 млрд грн. А весь бюджет медицини — 90 млрд грн. Якби ми таке впровадили в Україні, то наслідки були б схожі», — пояснює Ковтонюк.
Можна також піти шляхом «автоцивілки»: забирати 14% на медицину, але через приватні страхові компанії. Як розповів заступник міністра, такі моделі працюють у Нідерландах, Ізраїлі, Німеччині. Вони задумувалися для створення конкуренції на страховому ринку, та виявилося, що конкуренція не працює. Адже компанії змушені страхувати не тільки тих, кого вигідно, здорових і багатих, а всіх підряд. «Якщо всі прийшли й застрахувалися, у всіх компаній однаковий портфель ризику, у всіх є дані про демографію, епідеміологію, то в чому конкуренція? Вони намагаються конкурувати сервісом, і що далі ці системи розвиваються, то більше впираються в ситуацію, що вони всі однакові», — каже Ковтонюк. До того ж за таких умов завжди будуть компанії, які застрахували більше «невигідних» пацієнтів, ніж можуть собі дозволити. Оскільки відмовляти таким людям не можна, держава буде змушена субсидувати ці компанії, вважає Ковтонюк.
Крім того, за ситуації, коли страхові охопили все населення й не мають куди зростати, починається монополізація. «У Чехії така система, вони починали з 16 страхових, нині працює чотири. Нідерланди починали з близько 30 компаній, нині їх там 10, але три з них мають 80% ринку. Вони кажуть, що мине років 10 — і лишиться одна компанія», — розповів заступник міністра. Щоб страхові не поводилися нечесно, держави створюють для них регуляторів. «Регуляторні надбудови, які виростають у подібних системах, як показує світова практика, в Україні будуть набагато більшими. Вони обтяжують систему і можуть працювати в країнах тільки з дуже сильними інститутами. І навіть країни із сильними інститутами дуже на це жаліються. Передусім тому, що ця надбудова коштує грошей», – каже він.
Читайте також: Побачити очевидне
У США немає регуляторів і страхування повністю добровільне. За словами Ковтонюка, приватні страхові тут покривають 35% ринку. А 50% витрат покривається з бюджету через такі системи, як Medicare для людей старшого віку та Medicaid для малозабезпечених — вони діють як соціальне медичне страхування через загальні податки. Тобто люди, які купили страховку, заплатили двічі: за своє здоров’я і за інших людей, що не можуть собі її дозволити. Бюджет Medicare та Medicaid 2016 року становив $1,1 трлн.
«28 млн людей у США не мають взагалі ніякої страховки. Але якщо вони падають посеред вулиці, їм не дають померти, до них приїздить красива американська швидка з класними спеціалістами, яка везе цю людину до класного госпіталю й рятує її життя. Хто за це платить? Усе покриває лікарня. А лікарні це покриває або держава, або її застраховані люди, бо вони платять у бюджет лікарні, а вона має фонд. Я був у США, розмовляв з одним головним лікарем, він розповів, що сам запровадив додаткове навантаження для сімейних лікарів, щоб вони ходили в бідні квартали, оглядали людей, тому що потім буде дорожче рятувати їх швидкою», — розповів Ковтонюк.
Така модель привела до того, що в США видатки на охорону здоров’я найбільші у світі — 17% ВВП — і вони далі зростають, до 2050 року можуть становити 37%.
Британська модель замість загального страхування
Першу модель страхування — медичного, пенсійного, від нещасних випадків — впровадив Отто фон Бісмарк у 1880-х. Як зазначає Ковтонюк, у ті часи таке медичне страхування чудово працювало, оскільки люди хворіли на гострі інфекційні хвороби. Захворювання, госпіталізація, лікування — типовий страховий випадок. Але у ХХ столітті картина змінилася, люди почали страждати від неінфекційних хронічних хвороб: серцево-судинних захворювань, онкології, діабету тощо. Не виліковуються від них довго, страховим це невигідно. «Якщо провести аналогію зі страхуванням будинку від пожежі: будинок згорів, отримали страхову виплату, купили новий. Але уявіть ситуацію, що будинок горить, але не згорає. Страхова платить за це 20 років», — пояснив заступник міністра.
Читайте також: Олександр Лінчевський: «Найбагатші люди виходять на демонстрації проти МОЗ»
Велика Британія пішла іншим шляхом. Там немає загального медичного страхування, єдиної системи охорони здоров’я також, але є окремі моделі для Англії, Вельсу, Шотландії та Північної Ірландії. Одна з найефективніших — Національна служба охорони здоров’я Англії (National Health Service, NHS), вона має 90% підтримки населення. Фінансується ця система із загальних податків і покриває — а фактично страхує — всіх, хто живе в країні, забезпечуючи людям гарантований пакет послуг, тобто медичні послуги та ліки, які покриваються з бюджету. Саме цю модель Міністерство охорони здоров’я вже впроваджує в Україні. Її фінансує кожен із нас, тому що ПДВ й акциз платять усі, купуючи товари в магазині, зокрема й тіньова економіка. Розподіляє ці кошти до медичних закладів Національна служба здоров’я України (НСЗУ). І якщо стара система фінансувала стіни й ліжко-місця, то НСЗУ платить закладам за реальних пацієнтів, за кожну підписану декларацію.
За аналогією з NHS в Україні вводиться гарантований пакет послуг, який покривається з податків. За словами Ковтонюка, у 2019-му МОЗ детально пропише, які послуги та ліки входитимуть до цього пакета. За все, що поза ним, доведеться платити з власної кишені, як і в Англії.
Нова система вже працює на первинній ланці — це сімейні лікарі, терапевти й педіатри. У 2019-му планується реформа рівня вузьких спеціалістів, у 2020-му — стаціонар. «Плюс британської моделі в тому, що це одна організація. Немає того, хто регулює ціну, перевіряє тощо. Є тільки НСЗУ і медичний заклад. Ви пішли в медзаклад полікувалися, НСЗУ заплатила туди за вас гроші. Там немає МОЗу, Департаменту охорони здоров’я, обласної ради – посередників нуль. Ця система проста безвідмовна, тому успішна», – каже Ковтонюк.
Зламати радянський підхід
У СРСР, а донедавна й в Україні система охорони здоров’я не лишала пацієнтам вибору: вони мусили йти в ту лікарню, до якої «приписані». «У нас лікарні були сегментовані по категоріях: для району одна лікарня, для міста друга, вони могли стояти через дорогу, але ви йдете тільки в одну. Окремі лікарні для армії, ветеранів, залізничників, дітей… Це непрямий спосіб обмежувати вибір», – каже Ковтонюк. Тепер цей вибір з’явився: українці можуть іти в будь-який медзаклад, підписувати декларацію з будь-яким лікарем і міняти його скільки завгодно разів.
Також медичні заклади перестали бути бюджетними. Сьогодні це комунальні підприємства, які належать місцевим органам влади. «У нас лікарні були сегментовані по категоріях: для району одна лікарня, для міста друга, вони могли стояти через дорогу, але ви йдете тільки в одну. Окремі лікарні для армії, ветеранів, залізничників, дітей… Це непрямий спосіб обмежувати вибір», – каже Ковтонюк. Тепер цей вибір з’явився: українці можуть іти в будь-який медзаклад, підписувати декларацію з будь-яким лікарем і міняти його скільки завгодно разів.
До того ж у системі охорони здоров’я з’явилися приватні медзаклади. Вони укладають угоди з НСЗУ, і пацієнти можуть підписувати декларації з приватними лікарями. За словами Ковтонюка, вже 20% закладів у системі приватні та їхня кількість зростає. «Пацієнтам дуже сподобалося вибирати лікаря, 26 млн скористалися цим правом, і продовжують обирати. Ми думали, що 26 млн буде в грудні 2019 року. Виявилося, що 76% людей задоволені своїм лікарем. Виявилося, що якщо людині дати можливість вибрати лікаря, то й хороші лікарі з’являться», – каже він.
Читайте також: Ліки й гроші. Як влаштовані системи охорони здоров’я в розвинених країнах
Заступник міністра пропонує відмовитися від словосполучення «страхова медицина». Навіть українськомовна Вікіпедія закликає не плутати його з «медичним страхуванням». «Я ніколи не вживаю термін «страхова медицина», тому що це фейк, його немає в жодній мові. Як і немає страхового сільського господарства. Цей термін виник на пострадянському просторі. Але вивіска не має жодного значення. Важливо те, чи є в ній елементи ринку та конкуренція. У межах медреформи ми боремося за те, щоб у нашій системі був ринок, вибір і конкуренція. Щоб ми пішли від Семашка, який придумав радянську медичну систему», — пояснює Ковтонюк.
Він називає страхову медицину карго-культом, який, наприклад, «успішно» впроваджує Російська Федерація. На початку 1990-х там розробили модель обов’язкового медичного соціального страхування, працівники платили спочатку в регіональні страхові фонди, потім у національний, пенсіонерів фінансував бюджет. Проте система Семашка нікуди не поділася. Як пояснювала виконувачка обов’язків міністра охорони здоров’я України Уляна Супрун, проблема Росії в тому, що вона не впровадила ринок. Заклади лишилися в державній чи комунальній власності й не конкурують між собою, лікарі лишилися бюджетниками на тарифній «сітці». Тому змінити систему фінансування замало, треба реформувати ще й видимий бік – надання послуг. У «страховій» Німеччині та «нестраховій» Британії різні системи фінансування, проте однаково висока якість послуг, адже лікарні працюють в умовах ринку і конкуренції.
«Замість красивої вивіски, що дуже подобається людям, ми будуємо нормальну сучасну систему, яка у світі виграє і яка дуже перспективна. Для України вона дуже вдала й легко впроваджується. Замість карго-культів за російським сценарієм», — каже Ковтонюк.
НСЗУ і є тим страховиком, створити який обіцяють політики. Адже вона дає можливість вибрати лікаря і платить йому за пацієнта, який навіть не зобов’язаний купувати поліс. Поки що тільки на первинному рівні, але за два роки система має запрацювати на всіх.