Суспільство

  ▪   Сузанне Доннер
  ▪   © 2018 Axel Springer SE. Alle Rechte vorbehalten

Die Welt: Індивідуальна терапія

фото: reuters
Жоден рак не схожий на інший, немає універсальної схеми лікування онкологічних захворювань. Тому в майбутньому кожному пацієнтові підбиратиметься персональний м’якший курс
Матеріал друкованого видання
№ 43 (571)
від 25 жовтня, 2018

Якби у 1980-х роках медиків запитали, який вигляд має рак, вони намалювали б пухлину. Злоякісний новотвір, що розкидає довкола себе щупальця та який треба вирізати й знищити. Рак був однозначно смертним вироком. Сьогодні ж учені й лікарі вже не вважають, що все так безнадійно. Бо наука в цій галузі таки дечого досягла.
Спершу видавалося неможливим те, що науковці здатні впоратися з хворобою: що ґрунтовніше вивчали її медики, то краще, як здавалося, вона від них ховалася. Не проявлялася жодна логічна схема, картина була не чіткішою, а, навпаки, розмитішою. Поняття «рак» ставало дедалі більш дифузним, виявлялося, що молекулярні та клітинні процеси у хворих тканинах надзвичайно різноманітні. Виникали проблеми й із лікуванням: метод, який добре працював на одному онкологічному пацієнтові, на наступному міг бути безрезультатним. Врешті, вивчення злоякісних новотворів звелося до фрази, яку сьогодні залюбки повторює Олаф Ортманн, президент Німецького онкологічного товариства: «Раку не існує».

Проблема класифікації
Рак — це не захворювання, а цілий жмут багатьох різних хвороб. У пацієнтів виявляють рак легенів, пухлину мозку або лейкемію. Але навіть ці діагнози є точними приблизно настільки, наскільки точним є слово «салат» на позначення пучка руколи.
Сьогодні спеціалісти знають чотири різні типи раку грудей і п’ять типів раку легень. Щодо лейкемії, то тут уже розрізняють навіть від 40 до 50 типів. І кожен із них потребує іншої терапії. До одних застосовується оперативне втручання, іншим вистачає хіміотерапії. Для резистентних варіантів потрібен цілий арсенал онкомедицини: операція, опромінення, хіміотерапія та віднедавна також імунотерапія, яка мобілізує власну опірність організму проти ракових клітин. Тепер лікарі вже не класифікують пухлини лише за органом, у якому ті з’являються. Крім того, медики можуть визначити, чи мають пухлини генетичні причини, чи відповідають на певні види хіміотерапії, ростуть швидко чи повільно, чи можливо стримати їхній ріст гормонами. Є цілий спектр скорочень на позначення різних форм раку, наприклад «triple-negativ рак молочної залози» або «рак легень із мутацією EGFR-гена».
За дедалі більшою кількістю нових ідентифікованих типів цього недугу стоїть одне велике відкриття: «Сьогодні ми розуміємо рак як генетичну хворобу», — пояснює Юрґен Вольф, онколог з Університетської клініки Кельна. У межах біопсії лікарі завжди беруть у пацієнта ракові клітини для дослідження. «Раніше ми дивилися на них під мікроскопом і залежно від їхнього вигляду класифікували захворювання», — розповідає патолог Вілко Вайхерт із Технічного університету Мюнхена. Сьогодні патологи разом із молекулярними біологами завжди додатково дивляться в геном. Вони шукають певні ознаки, що покажуть, яка терапія проти пухлини найкраща на певному етапі. Для цього роблять різні генетичні тести. Щоправда, такі дослідження коштують кілька тисяч євро, але допомагають лікувати рак прицільніше.
Наприклад, ген EGFR мутував у хворих на рак легенів, які ніколи не курили. Ще кілька років тому вони помирали, оскільки їм не допомагала жодна терапія. Сьогодні ж є спеціальний медикамент від цього. Хворим не потрібна хіміотерапія: тепер їх виліковують, і вони живуть здебільшого ще багато років.
«Кожен рак — це індивідуум», — стверджує Вайхерт. Геном ракових клітин кожного пацієнта унікальний. Тому терапія дедалі більше персоніфікується. «А щоби все ж таки перевірити ефективність медикаментів, ми об’єднуємо хворих у групи. Наприклад тих, у кого виявили рак легень із мутацією EGFR-гена». Це компроміс між індивідуальною природою хвороби та статистичним принципом у медицині. Спочатку треба протестувати методи лікування, експериментально перевірити їхню ефективність і безпеку, перш ніж перейти до масового застосовування на пацієнтах. Раз на кілька місяців команда Вілко Вайхерта довідується про нові спадкові ознаки, важливі для лікування онкологічних захворювань. «Раніше ми, патологи, майже не виходили з лабораторій. Тепер протиракова терапія починається з нас. Я отримую то ящик вина на знак подяки, то вдячні листи від пацієнтів, бо терапія, обрана індивідуально, під замовлення, подарувала їм роки життя».
Відбуваються стрімкі зміни в онкології, і професійна сфера патології повністю змінилася: раніше патологи здебільшого сиділи в холодних підвалах клінік і встановлювали причину смерті померлих пацієнтів. Сьогодні вони перебувають у безпосередньому контакті з лікарями в операційній. Під час онкологічної операції тканину передають просто до патологів. Ті вивчають під мікроскопом, чи пухлину повністю видалено. Якщо більше не видно ракових клітин, повідомляють хірургу, що можна завершувати операцію. Патологи відповідають також за наступний молекулярно-генетичний аналіз пухлинної тканини. Його результати є одним із аргументів під час ухвалення рішення про те, якою має бути наступна терапія. «Ми виходимо з підвалів до ліжка хворого», — радіє Вайхерт.

Чекати й спостерігати
Тепер рішення про лікування в клініках ухвалюють не окремі лікарі, а онкоради, у яких обмінюються думками кілька спеціалістів із різними спеціалізаціями. Це теж пов’язано з тим, що кожна пухлина потребує іншої терапії. Без патолога, який зазирає всередину ракових клітин, це вже практично неможливо. Вайхерт і його колеги представлені в майже 30 онкорадах Університетської клініки Мюнхена. «Інколи генний «підпис» засвідчує, наприклад, що йдеться про рак кишечника, який дав метастази в легені», — розповідає Вайхерт. Без інформації з генома медики безуспішно лікували б неіснуючий рак легенів.
Онкологічна медицина стає індивідуальнішою і водночас м’якшою, особливо щодо видів раку, які добре піддаються лікуванню, наприклад якщо він уразив груди. 80–90% пацієнток живуть після лікування довше як п’ять років. «Що менше, то більше» — таким було гасло Міжнародного конгресу раку молочної залози, який відбувся торік у Берліні. Тепер щораз більше пацієнток не отримує хіміотерапії. Молекулярно-генетичне дослідження ракових клітин дає можливість перестати призначати геть усім жінкам цю жорстку процедуру.
Доходить навіть до того, що певні види раку грудей, коли пухлини ростуть повільно та не є небезпечними, деякі прогресивні медики зовсім не лікують. «Watch and wait» — «чекати і спостерігати» — таким є новий підхід. У Нідерландах його саме почали практикувати на перших пацієнтках із раком грудей.
Звісно, відмовитися від лікування можна тільки в рідкісних випадках. Але й окремі методи боротьби з онкозахворюваннями стають кращими: як виявилося, у минулому, наприклад, діти, у яких вилікували лейкемію, не розвивалися здоровими. «Вони можуть мати знижений IQ та обмежений ріст», — розповідає гематолог Мартін Борнгойзер з Університетської клініки Дрездена. Центральна нер­вова система в таких дітей ушкоджена. Також через хіміотерапію може постраждати репродуктивна функція. До того ж вона підвищує ризик вторинної пухлини. Отже, нове ставлення до раку не тільки переводить фокус на індивідуальний характер захворювання, а й дає змогу медикам вивчати довгострокові побічні дії різних методів лікування, адже пацієнти живуть довше.
«Рак дедалі частіше стає хронічною хворобою, яка проявляється поетапно», — пояснює Борнгойзер. Приміром, пацієнт захворів на рак кишечника. Новотвір можна вирізати та, наскільки це можливо, знищити ракові клітини. Через кілька років пухлина повернеться. Лікарі знову боротимуться з хворобою й знову переможуть її. Ще через кілька років з’являться метастази. Це означатиме, що ракові клітини помандрували в інші ділянки організму. «Вбивають саме метастази», — каже Штефан Фролінґ, керівник Національного центру онкологічних захворювань у Гайдельберзі. Донині медики все ще не мають жодного методу візуалізації, щоб зробити видимими в організмі окремі підступні клітини.

На генному рівні
В усій Німеччині сьогодні з’яв­ля­ються онкоцентри для лікування певних органів, завдяки чому ситуація має покращитися. Нині їх є понад 1300. Такий підхід повинен враховувати індивідуальність, притаманну кожному новотвору. У клініках спеціалісти співпрацюють одні з одними. «Координувати свої дії з колегами — це для нас нове й не завжди дається легко», — визнає Фролінґ. Але для пацієнта такий принцип кількох пар очей є перевагою. Щоб один-єдиний приватний лікар без консультації з колегами призначив хіміотерапію — такого тепер уже майже не буває.
Вілко Вайхерт наважується кинути погляд у далеке майбутнє: на його думку, онкоцентри для окремих органів — це тільки проміжний етап. Адже часом важливо не так те, де саме розміщена пухлина, як її генетичний профіль. Рак шкіри з мутацією EGFR-гена і рак легенів із мутацією EGFR-гена можна лікувати аналогічними методами. Щоправда, розташування пухлини теж відіграє певну роль, але часто генетичний підпис є важливішим. «Для невиліковних випадків ми створили в Мюнхені міждисциплінарну онкораду, через яку куруємо хворих на рак грудей, рак підшлункової, інших органів: там ми об’єднуємо наші знання про генетику раку з різних галузей», — пояснює патолог. Що далі розгалужується класифікація онкозахворювань і збільшуються знання про це, то важче орієнтуватися лікарям. У наукових дослідженнях виникла проблема: не вдається зібрати відповідні групи пацієнтів для клінічних досліджень, бо хворі надто різні. Ймовірно, тільки Big Data та штучний інтелект у майбутньому допоможуть вийти з цієї дилеми. Вони зможуть звести докупи інформацію про пацієнтку з Берліна й із Сіднея, хворих на генетично аналогічну меланому. А тоді через всесвітню мережу можна буде прогнозувати, яка терапія найкраще відповідатиме обом.


Теги