Пандемія. Герої та антигерої

  ▪   Олег Фея

Сумнівна дія. Кому вигідне просування ліків із недоведеною ефективністю

Фото: AP/Associated Press/East News
Чому медичні препарати з недоведеною ефективністю тестують проти COVID-19
Матеріал друкованого видання
№ 22 (654)
від 27 травня

Поруч із виготовленням вакцини проти SARS-CoV-2 у світі тестують сотні препаратів, що мають полегшувати перебіг хвороби. Деякі з них, як-от протималярійний засіб гідроксихлорохін, стають неабияк популярними через хибні дослідження та піар політичних сил, але потім провалюються на більш ґрунтовних та масових тестуваннях. Деякі препарати, як-от засіб проти вірусу Ебола ремдесивір, показують хороші результати, і їх реєструє Управління продовольства і медикаментів США (FDA). Це препарати з доведеною за всіма необхідними науковими процедурами дією. Є й інший клас ліків: їм за десятки років існування не знайшли наукового обґрунтування і виробники намагаються прив’язати їх до лікування вірусу.


Ще в січні, коли епідемія в Китаї вже набирала обертів, китайські ЗМІ розрекламували «Арбідол» як засіб проти коронавірусу. Ажіотаж базувався на твердженнях кількох китайських медичних експертів, що «Арбідол» та противірусний препарат «Дарунавір» можуть бути ефективними в боротьбі з коронавірусною інфекцією. І вже 19 лютого китайська Національна комісія з питань охорони здоров’я рекомендувала додати засіб до протоколів лікування. Продаж злетів — китайський портал China Daily повідомляв, що компанія Shijiazhuang No. 4 Pharmaceutical, один із виробників «Арбідолу» в країні, планує подвоїти випуск препарату — до 900 тис. таблеток щодня, а інша компанія, CSPC Ouyi Pharmaceutical, планує збільшити обсяг учетверо. Новиною скористалися й у Росії: тамтешній виробник «Отісіфарм» дав рекламу, що дія «Арбідолу» на коронавірусну інфекцію науково доведена, і це стало причиною скарги Федеральної антимонопольної служби. Та завдяки рекламі продаж препарату протягом кількох тижнів зріс на чверть, а його дешевших замінників — більш ніж уп’ятеро.

 

Читайте також: Леся Литвинова: «Люди не розуміють, чим під час епідемії зайнята влада та чим аргументовані конкретні протоколи чи обмеження»


В Україні «Арбідол» не виготовляють: 23 жовтня 2014 року Державна служба з лікарських засобів не продовжила його реєстрацію. Цей препарат винайшли в 1970-х роках у СРСР, але відтоді не з’явилися проведені за світовими стандартами клінічні дослідження, які підтверджують його дію. Саме через це 2009-го Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) не рекомендувала «Арбідол» як ліки проти грипу й водночас висловила недовіру клінічним дослідженням, проведеним у Китаї та Росії як таким, що не відповідають необхідній методології. Цілком можливо, що в китайських протоколах він з’явився через лобіювання місцевими виробниками.


17 квітня наукова група з Гуанчжоу провела дослідження на 86 хворих на COVID-19 пацієнтах, яким давали «Арбідол» та комбінацію двох інших препаратів. Висновок дослідження: він ніяк не впливає на перебіг хвороби. Однак новий ажіотаж виник 2 травня, коли в престижному науковому журналі Cell Discovery, що входить до групи Nature, опублікували статтю іншої китайської групи. Науковці показали, що препарат пригнічує дію коронавірусної інфекції in vitro, тобто в пробірці.


«Дослідження in vitro проводять, щоб визначити речовину-кандидата, — коментує біофізик, доктор фізико-математичних наук Семен Єсилевський. — Якщо ви не знаєте, яка речовина може подіяти на збудника, насамперед необхідно провести тести на модельних системах. Це або біохімічна система в пробірці, або клітинна культура в чашці Петрі. Дослідження in vitro показують принципову можливість, що препарат може працювати. І не більше. Між клітинною культурою та дією на живий організм лежить прірва. Скажімо, за статистикою, менше як 1% препаратів, які показують ефективність in vitro, потім працюють in vivo, тобто на людях. Саме тому посилатися на дослідження in vitro просто не варто. Це все одно що сказати, мовляв, ми винайшли новий тип двигуна, який працює в лабораторних умовах, і через тиждень він з’явиться в усіх автомобілях. Очевидно, такого не може бути».

 

Читайте також: Невраховані


Наукові статті in vitro вигідні виробникам як інфопривід та «наукове прикриття» своїх дій. Можливо, китайські виробники «Арбідолу» використають статтю в Nature, як це робить російська гомеопатична корпорація «Материа Медика». Її фахівці у свої текстах, по суті, замінили «гомеопатію» на «реліз-активність» і, видавши це за своє ноу-хау, опублікували кілька статей у хороших міжнародних наукових журналах. Потім це використовували для проштовхування своїх препаратів на нові ринки. Наразі чотири із цих статей відкликані — через хибну методологію, підробку даних та невказаний конфлікт інтересів.


Схожа історія розгортається і з тестуванням ліків в Україні. За офіційними повідомленнями МОЗ, сьогодні тестують чотири препарати, і три з них потрапляють під категорію ліків із недоведеною ефективністю. «У США 50 років тому винайшли «Аміксин», але ніде у світі, крім України, Росії та пострадянських країн Середньої Азії, він не має статусу лікарського препарату, — коментує Семен Єсилевський. — «Біовен» — українська розробка, та це не зовсім ліки. Це просто неспецифічні антитіла, які виробляються з плазми донорської крові. Його можна застосовувати при імунодефіциті, але незрозуміло, до чого тут коронавірусна інфекція, бо антитіл до нього в складі препарату немає. З «Амізоном» ситуація така, що є аж одне дослідження в PubMed (база наукових медичних статей. — Ред.), проведене in vitro та опубліковане за участю людей, яких спонсорував виробник, компанія «Фармак». Але принаймні «Фармак» заявила, що проводитиме плацебо-контрольоване дослідження. Якщо все виконають правильно, то з’явиться об’єктивна інформація: працює чи не працює. «Корвітин» у нас широко використовують у кардіології, він входить до протоколу лікування пацієнтів із серцевою недостатністю, порушеннями коронарного кровообігу. Його інструкція справляє враження, що це ґрунтовно досліджений препарат. Водночас якщо ви захочете знайти, де це все опубліковано, то не знайдете нічого, крім посилань на російські й українські джерела. Я не бачив жодної нормальної роботи в PubMed про «Корвітин», де було б доведено його ефективність на людях. У світі цього препарату не знають. І знову ж таки — де кардіологія, а де коронавірусна інфекція?»


За словами PhD з біомедичних наук Федора Боховчука, препарати на кшталт «Амізону» та «Арбідолу» об’єднує зазначений виробниками багатоспрямований механізм дії, що не характерний для препаратів із доведеною ефективністю. «Згідно з дуже лаконічним описом виробника, проста та невелика молекула «Амізону» дивним чином «впливає» на вірусні білки (імовірно, за межами клітини), стимулює вироблення інтерферону, діє на Т-лімфоцити й макрофаги, а ще виявляє анальгезуючу та жарознижувальну дію, проходячи через гематоенцефалічний бар’єр у стовбур мозку. Така багатоцільова дія однієї молекули є екстраординарною», — повідомив Боховчук. Будь-який лікарський засіб повинен специфічно взаємодіяти з певною молекулою-мішенню і не мати нецільової активності, тобто не взаємодіяти з іншими молекулярними мішенями. Якщо дуже хороші ліки, окрім своєї цілі, сідають на щось інше, зазвичай наслідком є підвищена токсичність.

 

Читайте також: Слабини колективного імунітету

 

Левову частку молекул, кандидатів у ліки, які демонструють чудову ефективність до мішені в пробірці, відсіюють на етапі експериментів з клітинами й тваринами саме через цю токсичність, зумовлену взаємодією з іншими молекулами, так звану off-target toxicity. «У цьому разі виробники вказують ефективність щодо найменше п’яти структурно майже не пов’язаних між собою білків-мішеней, які перебувають у різних типах клітин і навіть безпосередньо з білками іншого біологічного виду — вірусу. Навіть цілої серії вірусів, хоча білки структурно дуже різні в різних їхніх типів. Описання кожної взаємодії та її ефектів має стати щонайменше статтею або ж серією статей у провідних наукових журналах», — підкреслив він. Так, для реєстрації нової молекули-кандидата в американській FDA та Європейській медичній асоціації (EMA) є важлива вимога — демонстрація механізму дії (Proof of Mechanism). Треба пов’язати базову біологію з ранніми результатами на тваринах, зібрати велику кількість даних in vitro, усі дані стосовно токсичності та фармакологічних властивостей молекули просто для того, щоб подати заявку на перший етап клінічних досліджень. «У випадку з фантастично універсальними «Амізоном» та «Арбідолом», всього цього немає. Таке прямолінійне оминання стандартної процедури та відверто фантастичний опис дії препарату в інструкції, офіційно завізованій МОЗ України, свідчать про слабкість Української держави. Ми не здатні регулювати взагалі нічого, якщо на упаковках ліків можна написати будь-що», — зазначив науковець.


Інший засіб без доведених властивостей, що його активно рекламують через пандемію,— «Протефлазід». Як зазначає виробник, це спиртова настоянка щучника дернистого та куничника наземного, яка має «виявлену та доведену» широку антивірусну дію — проти папіломавірусів, герпесу, гепатитів, ВІЛу, грипу. Ніде, окрім як в Україні, препарат не зареєстровано. У березні президент Національної академії медичних наук Віталій Цимбалюк написав листа прем’єр-міністру Денису Шмигалю з проханням дозволити використовувати препарат у медичній практиці проти SARS-CoV-2. Він посилався на дані комп’ютерного моделювання, які нібито вказували на «можливу ефективність» впливу засобу на COVID-19. У листі, щоправда, не було зазначено, що моделювання проводилося на коронавірусній інфекції свиней.


На думку Семена Єсилевського, наявність і тестування таких ліків в Україні є наслідком слабкості МОЗ як державного регулятора й пасивності лікарських професійних асоціацій. «Проблема комплексна. Часто вішають усіх собак на виробника — це мені здається неправильним. Мотивація виробників якраз зрозуміла: оптимізувати прибутки. Вони роблять це в тих межах, у яких їм дозволяють. От у чому більша проблема — у середовищі лікарів і системі української медицини, яка ніяк не стимулює використання препаратів з доведеною ефективністю. У нас фактично не висувають вимог, щоб клінічні дослідження проводили за всіма нормами доказової медицини — подвійний сліпий контроль із рандомізацією, достатнім розміром вибірки й головне, щоб це було опубліковано в рецензованих наукових журналах із хорошою репутацією», — зазначив Єсилевський. За його словами, це уможливлює використання в клінічній практиці препаратів, які в Європі чи США ліцензування не пройшли б саме через невідповідність критеріям доказової медицини. «Щодо тестування їх проти коронавірусної інфекції, то треба розуміти, що анонсовані МОЗ дослідження проводяться коштом виробників. Проблема в тому, що МОЗ, як регулятор, не має моральних підстав піарити дослідження, які не відповідають міжнародно визнаним протоколам. Можна сказати, що це краще, ніж нічого, чому б не спробувати. Але це робиться на базі державних клінічних установ. Ми марнуємо людські ресурси на дослідження, які не будуть доказовими й стануть де-факто просто піаром для виробника. МОЗ могло б ставити жорсткіші вимоги щодо клінічних випробувань», — резюмував він. 

Якщо ви помітили помилку, виділіть необхідний текст і натисніть Ctrl + Enter, щоб повідомити про це редакцію.