Диспозиція
Якщо київська влада й «вела боротьбу за покращення якості надання медичних послуг населенню», то цю битву вона програла ще 15 років тому.
Остання поліклініка в столиці країни була введена в експлуатацію в Голосіївському районі в далекому тепер уже 1996 році. З того часу Київ активно розбудовувався, населення міста постійно зростало. Це призвело до перевантаження діючих у місті закладів охорони здоров’я. Нині кожна столична поліклініка обслуговує значно більше населення, ніж передбачено нормативами.
Ситуацію ускладнює також загальне для всієї галузі становище – жалюгідні зарплати лікарів призвели до гострого дефіциту дільничих терапевтів. У Києві більшість із них працюють на півтори ставки, обслуговуючи по дві дільниці, але навіть за цих умов у поліклініках вже мало б працювати на третину більше фахівців, аніж зараз.
Як і скрізь, медичні заклади столиці перманентно недофінансовують. А тому 75% бюджетних коштів, які виділяються на охорону здоров’я, йдуть на виплату заробітної плати персоналу, а решта витрачається на утримання закладів і закупівлю найнеобхідніших медичних препаратів. Щоб хоч якось покращити фінансову ситуацію, уряд затвердив перелік платних послуг у закладах охорони здоров’я – зароблені кошти дозволено витрачати виключно на виробничі потреби.
«Комсомольський» досвід
«Амбулаторний досвід» запозичили із невеликого промислового містечка Комсомольськ Полтавської області, де мером міста працював нинішній голова Київської міськдержадміністрації Олександр Попов. Там, стверджують, така практика себе виправдала. За «комсомольською» схемою організовується також робота київських амбулаторій.
Широко розрекламоване введення в дію амбулаторій загальної практики – сімейної медицини, що зараз облаштовуються в різних мікрорайонах Києва, має наблизити медичну допомогу до населення, ліквідувавши «дефіцит поліклінік» та черги в них, покращити якість медичних послуг.
Амбулаторизація Києва лягає і в основу нової схеми бачення реорганізації всієї системи надання медичних послуг у нашій країні. Якщо за радянських часів акцент робився на розширення спеціалізованої лікарської допомоги, й медінститути масово випускали фахівців вузьких спеціальностей, то зараз, як і скрізь на Заході, ставку зроблено на первинну медико-санітарну допомогу, яку мають надавати лікарі загальної практики – сімейні лікарі.
Власне, в амбулаторіях, які вже працюють, і відкриватимуться надалі, пацієнтів мають приймати сімейні лікарі. Вони надаватимуть широкий спектр медичних послуг, один «Орієнтовний перелік» яких сягає п’яти сторінок. У сімейних лікарів має бути не лише роботи дільничого терапевта, а й педіатра, офтальмолога, отоларинголога, травматолога, гінеколога, вміти робити прості хірургічні втручання тощо. Один такий лікар амбулаторії має обслуговувати близько двох тисяч пацієнтів.
Наразі в київських амбулаторіях працюють лікарі районних поліклінік. І на сьогодні переважно – це не сімейні лікарі, а дільничі терапевти та, в деяких амбулаторіях – дільничі педіатри. Інакше кажучи, назва не відповідає змісту.
У зв’язку з нестачею медичних кадрів первинної ланки київська влада планує залучати до надання послуг первинної медико-санітарної допомоги лікарів, які мають приватну практику. Причому, частину з них прагнуть запросити… з інших регіонів. Тобто нестачу лікарів, як розраховують, має покрити Її Величність приватна ініціатива. У липні 2011 року Київрада ухвалила відповідне рішення, згідно з яким в Дарницькому та Дніпровському районах Києва буде проведено пілотний проект залучення приватних лікарів для надання послуг первинної медико-санітарної допомоги.
Такі лікарі працюватимуть за угодами, тобто перебуватимуть на, так би мовити, господарчому розрахунку. На кожного пацієнта, який також укладає з лікарем угоду на обслуговування, за попередніми розрахунками з бюджету виділятиметься 106 грн на рік (у середньому – 20 тис. грн на місяць одному лікарю). З цієї суми приватно практикуючий лікар має виплатити зарплату двом медичним сестрам, а в разі наявності – і санітарці, сплатити єдиний податок і єдиний соціальний внесок за себе та найманих працівників, оплатити комунальні послуги, закупити необхідні медичні препарати й розхідні матеріали тощо, а також залишити певну суму на зарплату самому собі – з тих 20 тис. грн, що залишаться.
Слід наголосити, що в Комсомольську всі сімейні лікарі, а їх менше десяти осіб – приватно практикуючі. В рамках затверджених міською радою та виділених госпрозрахункових коштів вони приймають пацієнтів безоплатно, але після закінчення робочого дня (сім годин сорок дві хвилини) мають право у тому самому амбулаторному приміщенні приймати пацієнтів і приватно, надаючи різноманітні медичні послуги за певним прейскурантом.
Питання без відповіді
Певно ж, ініціативу Олександра Попова можна тільки відзначити. Справді, як керівнику будь-якого великого міста хоч якось покращити медичне обслуговування, якщо держава в особі Верховної Ради або КМУ або все кидає на самоплив, або лише експериментує та «оптимізує»? Краще – хоч щось, ніж ані за холодну воду!
Позитиви в ініціативі є. Однак загалом амбулаторизація Києва викликає більше запитань, аніж відповідає на них, а тому така «оптимізація медичних послуг» оптимізму не додає.
Зрозуміло, що справа зрушить з місця й буде корисною, якщо ґрунтуватиметься на ефективних механізмах матеріального й морального стимулювання. Неважко помітити, що сімейні лікарі де-факто працюватимуть на умовах госпрозрахунку. Цей метод дав позитивний ефект у 1980-ті роки, коли в медичних закладах, де він впроваджувався, зарплата персоналу багато в чому залежала від коефіцієнту трудової участі (КТУ) кожного працівника. Але ж тоді заклади охорони здоров’я фінансувалися нехай і на низькому рівні, але ж – стовідсотково! В той час, коли зараз фінансування перебуває на катастрофічно низькому рівні. Загалом на медицину йде в середньому лише 3% ВВП – словом, сльози.
Чи підвищить якість медичних послуг нинішня матеріальна зацікавленість (100 грн на пацієнтана рік)? Які надії на те, що найближчим часом фінансування первинної медичної допомоги зросте, до того ж зросте суттєво – так, щоб справді зацікавити працювати сімейними лікарями кращих спеціалістів, а не лише тих, хто погоджується йти в них зараз? Взагалі, чому хтось переконаний, що коли досвід напівприватних амбулаторій дав позитивний результат у невеликому Комсомольську, то такого самого ефекту можна досягти і в мегаполісі? Адже в Києві зовсім інші умови життя й організації міського господарства, ніж у Комсомольську.
Ще більше запитань постає до планів щодо широкого залучення приватно практикуючих сімейних лікарів. Деякі з них виявили зацікавленість. Але ж вони не можуть наразі знайти відповіді на низку організаційних запитань. Так, у Комсомольську сімейні лікарі користуються приміщеннями амбулаторій безкоштовно. А як у Києві? Чи сплачуватимуть приватники орендну плату? Який відсоток виділених коштів становитимуть комунальні платежі? Хто постачатиме лікарям розхідні матеріали?
Їх закуповуватимуть самі лікарі, чи це зроблять централізовано? Чи матимуть приватники змогу робити закупки за оптовими цінами? За чий кошт ремонтуватимуться приміщення амбулаторій? Скажімо, в разі якоїсь аварії? Лікарі платитимуть орендну плату за закуплене для амбулаторій медичне обладнання, чи користуватимуться ним, як і в Комсомольську, безкоштовно? Хто вестиме бухгалтерію та здаватиме численні звіти? На який термін із лікарем укладатимуть угоди на медичне обслуговування? І, нарешті, основне – наскільки виділені бюджетні кошти зможуть матеріально зацікавити приватно практикуючих лікарів?
Не варто забувати й про те, що кількість сімейних лікарів, які сьогодні випускаються після закінчення вищих медичних навчальних закладів, порівняно з потребою в них – геть мізерна. Курси ж у Національній медичній академії післядипломної освіти імені Шупика, куди зараз безкоштовно направляють фахівців, які погодилися перекваліфікуватися в сімейних лікарів, за півроку навчання не перетворять навіть досвідченого терапевта чи педіатра на повноцінного сімейного лікаря.
Півроку – занадто малий термін для того, щоб освоїти всі ті суміжні фахи, які передбачені «Орієнтовним переліком» послуг, які має надавати сімейний лікар. Особливо, якщо він не педіатр. Дитина – це не зменшена копія дорослого. Дитячий організм зовсім інший, не такий, як організм дорослої людини, й недарма «дорослі» терапевти, висловлюючись медичним сленгом, «бояться дітей». Сумнівним є також і побажання верхів щодо опанування сімейними лікарями багатьох процедур, які зараз надають лікарі вузьких спеціальностей, наприклад, офтальмологи. У цій справі однією таблицею для перевірки гостроти зору не обійдешся. Крім того, чи в змозі буде сімейний лікар надати широкий спектр якісних медичних послуг, якщо на нього буде покладено таку величезну кількість обов’язків – адже вони потребуватимуть часу. Чи лікар муситиме працювати понаднормово? Теж риторичне запитання.
До того ж сімейна медицина – це зовсім інша, ніж зараз, культура надання медичних послуг. Сімейному лікарю замало бути, так би мовити, терапевтом, педіатром, геронтологом і дерматолом в одній особі. Він має бути ще й менеджером процесу всього ланцюга надання медичних послуг – від тих, які надає сам, до спеціалізованих, у суміжних фахівців, куди має спрямувати свого пацієнта у разі наявності медичних показань. Для того щоб у нас склався справді ефективний інститут сімейних лікарів, має минути чимало часу! Одним кавалерійським наскоком цю проблему не вирішити.
Заміть епілогу
Наразі, як бачимо, питання «наближення медичних послуг до населення» та підвищення їхньої якості залежить від обсягів фінансування охорони здоров’я. Оскільки ж збільшення фінансування, судячи з усього, не передбачається, зацікавити спеціалістів працювати сімейними лікарями, то постає запитання: як планується «наблизити» та «покращити»? Загалом, якщо у людини не осінній нежить, а справді серйозна проблема, їй зручніше не пройтися до амбулаторії, а під’їхати до районної поліклініки, де є також і вузькі спеціалісти. Якість же послуг скрізь приблизно однакова…
Можливо, у майбутньому, десь через кілька років, планується всіх сімейних лікарів, зробити або приватно практикуючими, як у Комсомольську, або ж перевести на повний госпрозрахунок? Якщо так, то логіка дій зрозуміла. Адже така постановка запитання дозволить красиво обійти конституційні положення про безкоштовність медичних послуг і якщо не всі, то принаймні значну кількість зробити платними. Так би мовити, ось Вам, бабусю, і Юріїв день! Якщо ж це не так, то введення в дію численних амбулаторій виглядає лише латанням дірок, яких за останні років п'ятнадцять наробили попередники Олександра Попова. Справа, мабуть же, потрібна і заслуговує на добре слово. Але чи вирішить вона проблеми, які накопичилися в системі охорони здоров’я? Чому повноцінне диверсифіковане фінансування системи охорони здоров’я у нас підміняють якимись пілотними проектами? Чому соціальне медичне страхування у нас замінюють «дідівським» госпрозрахунком? У рамках якого сімейний лікар виглядатиме радше бухгалтером, аніж терапевтом чи педіатром…
Будинок потребує фундаменту. На Заході сімейними лікарями, на відміну від нашої країни, працювати вигідно, бо система охорони здоров’я західних країн функціонує в координатах соціального медичного страхування. Послуги лікарів там значно дорожчі, ніж у нас, але ж і оплачуються вони не за рахунок державного бюджету чи з кишені окремих громадян, а з бюджетів страхових компаній, за рахунок довголітніх страхових внесків працюючих і їхніх роботодавців.
А на який фінансовий фундамент спиратиметься київська сімейна медицина? На введені нещодавно лікарняні каси? На «гонорари» від пацієнтів?..
Угоди на обслуговування у сімейних лікарів, які передбачається запровадити, персоніфікація витрат на медичне обслуговування населення – все це не що інше, як елементи медичного страхування. Але ж, сказавши «А», потрібно говорити й «Б». Однак у Верховній раді, здається, вже й не планують розглядати жоден із законопроектів, які передбачають введення загальнообов’язкового соціального медичного страхування. Замість нього облаштовуємо амбулаторії.
