Чи придатні західні стандарти для нашої війни й що треба змінювати в системі військової медицини, чому цивільна охорона здоров’я не має бути сепарованою від військової та як медики адаптуються до змін на полі бою, врешті, як підготувати суспільство до життя в умовах постійної загрози? Тиждень поспілкувався з Вікторією Ковач, начальницею медичної служби 3 окремої штурмової бригади ЗСУ.
Частина 1
— Що спонукало студентку п’ятого курсу медичного університету покинути все й поїхати у 2014 році на фронт, щоб стати військовим медиком?
— Війна спонукала. Тоді я не готувалася до війни як такої. Але розуміння ситуації, яка склалася в країні, ризику втрати державності, територій, людей дуже сильно стимулює почати діяти не так, як діяв до цього. Учора ми дискутували, що таке свобода й коли ми її починаємо відчувати. Напевно, найкраще свобода відчувається тоді, коли ти можеш її втратити. От тоді було перше відчуття, що я можу втратити свободу. І це стало одним із ключових стимулів, через який ти змінюєш своє звичне життя та йдеш робити те, чого раніше не робив.
— Якою була медична служба в добровольчому підрозділі в той час?
— Тоді майже нічого не було. Це, як інколи кажуть, дуже багато відкритих вікон. Було б кому їх закривати, заповнювати й реалізовувати. Центрів підготовки не було, майна, забезпечення не було, готових фахівців, які могли б надавати медичну допомогу або бути бойовими медиками в тих умовах, не було. Майже нічого не було, але було бажання. От чим це відрізняється від того, що є тепер. Але ситуацію врятували перші навчальні центри, які займалися тактичною медициною в Україні. Які перевернули усвідомлення джгутів Есмарха на турнікети, індивідуальних перев’язувальних пакетів на бандажі й тампонувальні бинти. Ці речі тоді показали, що все-таки гору можна рухати й гора не просто рухається, а піддається модифікації.
На цей момент ми дуже непогано в цьому плані працюємо. Є, звісно, свої мінуси, але, як порівняти з 2014 роком, ми несемося шаленими темпами і в підготовці з тактичної медицини, і в забезпеченні, і в безпосередньо усвідомленні людьми, яким чином і де вони можуть здобути знання.
У різних підрозділах працювали завжди по-різному відповідно до наявного людського ресурсу. Де були навчені люди, вони працювали з піхотою на передових позиціях. Де не було навчених, надавав допомогу той, хто поряд. Або чекали, поки приїде медик. Дуже залежало від того, наскільки заповнена потреба в навчених людях, наскільки люди насправді навчені й готові виконувати функції, які на них покладені. У нормі воно працювало трохи схоже на нинішній час, але без так званих стабілізаційних пунктів і передових точок надання медичної допомоги. Був поранений — йому надавав допомогу, ідеально, бойовий медик, він же передавав його на медичний евак, який віз його в будь-який найближчий заклад охорони здоров’я, що на той час виконував функцію приймання поранених, або не виконував, але ставав таким. Зауважу, що тоді не було таких потоків поранених, як тепер, тому це не створювало значних навантажень на передові невеличкі лікарні, як сьогодні.
— Що найбільше запам’яталося з тих часів? Якісь особливо складні ситуації чи поранення, що найбільше вразили.
— Поранення медикам не сильно запам’ятовується. Запам’ятовуються історії, запам’ятовуються люди, які розповідають щось про себе під час евакуації або очікування. Я не можу згадати зараз чогось такого, що аж вразило-вразило, але кожна історія була індивідуальною та пов’язаною з якимось попереднім досвідом цих людей. Митців, спортсменів, людей, які могли обговорювати прочитані книжки й просити: «Тільки заберіть мій рюкзак, бо там лежить моя улюблена книжка». Такі-от моменти запам’ятовуються найбільше.
Людина якоюсь мірою делегувала тобі як медику надання допомоги й усвідомлює, що лікарі тут упораються. Але компонент емоційно-психологічної підтримки залишається відкритим. І якщо ти його не закриваєш, то стає набагато складніше надавати медичну допомогу як таку.
— Хто був тоді вашими побратимами? Які це були люди? Вони відрізнялися від добровольців 2022 року?
— Ні. Це були студенти різних закладів освіти, різного спрямування. Було багато з фанатської тусовки, і це були теж абсолютно різні люди за вподобаннями, за досвідом. Було багато спортсменів, які займалися професійно чи аматорськи. Переважно це була молодь, багато молоді приблизно мого віку — 20–25 років.
— Чому після року війни ви вирішили повернутися в мирне життя?
— Нас вивели тоді на крайню лінію оборони, гострої потреби в медиках, які б надавали допомогу, не було, тож зважила за й проти, і логічніше було повернутися до навчання в медичному університеті та здобути освіту. Розуміла, що це так не закінчиться, тож рано чи пізно краще приходити більш підготовленими, ніж залишатися на тому ж рівні, на якому є. Можливості для розвитку в підрозділі, звісно, були, але все-таки освіта дає досить багато, зокрема усвідомлення того, як ти можеш щось міняти.
Тому я тоді вирішила повертатися до навчання, завершувати його й далі готуватися до наступного етапу війни. Але не уявлялося, що аж такої, масштабної.
— Як ця масштабна війна для вас починалась у 2022-му? Ви були готові, очікували, знали, куди йти?
— Усвідомлюючи, що відбувалося загалом, війну очікувала. Для мене був неочікуваним масштаб, з якого війна почалась, але своїми діями противник прямо показував, що він піде. Події напередодні повномасштабного вторгнення, виступи, пресконференції — усе свідчило, що це буде днями. І кроку назад уже ніхто робити не буде.
Куди йти? У такі моменти завжди йдеш до тих, хто тобі найрідніший, і до тих, з ким ти щось прожив. Я пішла до тих, з ким проживала свої 2014–2015 роки, і до тих, на кого, я знала, можу опертися, у кого зможу попросити підтримки, якщо чогось не могтиму. Тому рішення було абсолютно усвідомлене й визначене.
— На той момент ваша бригада вже формувалась?
— Бригада сформувалася в Києві в перший день повномасштабного вторгнення як підрозділ Сил територіальної оборони й поступово доукомплектовувалась. Потім на певний період ми стали підрозділом Сил спеціальних операцій, а восени почали комплектацію себе як 3 окремої штурмової бригади на основі ветеранів і колишніх військовослужбовців полку «Азов». У нас дуже багато вихідців звідти починаючи з командування й закінчуючи рядовим особовим складом. Абсолютна більшість тих, хто прийшов у перші дні, — люди з певним бойовим досвідом. Вони розуміли, яким чином їм діяти. І це було дуже добре, тому що створювало в тих, хто досвіду не мав, відчуття усвідомленості й розуміння, що робити далі. Усі хоча б якось могли себе зібрати докупи й ухвалювати рішення. І насправді цей досвід вирішив дуже-дуже багато.
— Якою в перші дні, тижні, місяці була ваша робота? Чим, окрім масштабу, вона відрізнялася від того, що було у 2014–2015 роках?
— Початок повномасштабного вторгнення ми зустріли на київській кампанії. Яким чином змінювалася ситуація на Київщині, я думаю, усім зрозуміло. Вона була… хотілося б сказати неконтрольованою, але не знаю, чи це буде правильне визначення. Ти міг їхати й не знати, де стоїть противник. Їхав на рекогносцирування на дві години, а залишався там чергувати на декілька днів. Оце було приблизне планування військової операції на той час із погляду медичного забезпечення. Був абсолютний дефіцит медичного людського ресурсу, був дефіцит транспортних засобів. Різко нічого не було.
І з медикаментами історія була аналогічна: аптеки закриті, можливостей доставити в Київ немає, люди масово виїжджають зі столиці, а тут треба щось привезти в столицю. Треба привезти туди, звідки всі тікають. Це створювало додаткові логістичні труднощі, м’яко кажучи. І створювало додаткове навантаження в плані пошуку матеріалу та спроможності його кудись доставити. Це не тепер, коли мережа «Нової пошти» працює і проблеми з доставленням немає. Нам передавали медикаменти з Вінницької області, Львівщини, Закарпаття, але проблема була в тому, хто повезе їх туди, де ти не знаєш, чи заїдеш і куди заїдеш — у тил ворога чи все-таки вже на окуповану територію.
Якщо порівнювати потоки поранених, то на початок повномасштабки дуже сильно підперли цивільні заклади охорони здоров’я в Києві. Якби не вони, припускаю, що центральний військовий госпіталь не впорався б. Ми всі знаємо, що сталося з госпіталем в Ірпені. Один шпиталь, який був підв’язаний під чисто військову ланку, не стягнув би того, що було в регіоні. І цивільна охорона здоров’я вчергове показала, що вона не має бути сепарованою. Усе має бути єдиним, бо тільки в такому разі ми можемо гарантувати якийсь результат.
Ми евакуйовували поранених у лікарні Києва й околиць. Частина з них не була профільована під невідкладну медичну допомогу щодо політравми. Я, наприклад, возила поранених бійців і в «Лелеку», — це пологовий будинок, — і в «Добробут». І це вказує на те, що і приватна структура стала на підтримку тут і зараз, і люди перепрофілювалися й підтримували одне одного в момент, коли це було потрібно. Зрозуміло, що потрібні були додаткові людські ресурси на цих точках. Це зараз здається, що воно саме собою відбувалось, але тоді коштувало значних зусиль.
— Війна змінюється дуже динамічно, кожного місяця вона вже інша. Як відповідно до цих трансформацій змінюється ваша робота?
— Давайте по черзі. Ми, люди з досвідом 2014-го й далі, заходимо у 2022-й. Тут дуже багато авіації. Це ускладнення роботи, постійна орієнтація на небо, але немає дронів, як тепер. Тобто кількість поранених різко зростає, потрібні навички сортування, тріажу, і перерозподілення власних ресурсів із залученням будь-чого цивільного, що проїжджає поряд і може доставити сидячого стабільного пацієнта. Це ми говоримо про київську кампанію. Якщо в тебе один медичний евак, а привезли 15 осіб, ти не повезеш усіх 15. З них є двоє-троє таких, які потребують більш тривалої підтримки. Ти працюєш із цими двома-трьома, легких відфільтровуєш, зупиняєш будь-яку цивільну машину, даєш локацію, і вона відвозить пораненого туди. Це було використання будь-якого ресурсу, який поряд з тобою перебуває. Ти бачиш цивільну швидку, пересаджуєш пораненого в неї, цивільна швидка виїжджає, а ти повертаєшся на локацію, про яку знають твої побратими. Тому що зі зв’язком у київській кампанії було дуже погано, будь-яким, і всі знали, де ти стоїш, а якщо тебе там немає, то ти нікому не міг повідомити, куди дівся. Мала бути постійна підтримка тої інформації, яка була вихідною.
Далі Південь. Авіація є, дронів ще немає, потоки поранених. Ми вже якось адаптувалися до цього, але мінусом стає тривалий шлях евакуації з поганою дорогою. Це дуже негативно впливає, тому що людські ресурси лімітовані. Маю на увазі екіпажі й медичні еваки. Машина, яка вивозить когось, зникає з локації на досить тривалий час. І має бути хтось, хто її в цей час заміщує. Якщо є великий потік — зникає декілька машин. І з’являються вони через певний період. У нашому випадку це створило потребу сформувати так звані невеликі сортувальні пункти, де не тільки сортують, а певний час стабілізують стан пораненого. Це не був прототип нинішніх стабілізаційних пунктів, це невеличка локація, де ми могли накопичитися, поки приїде наступна машина. Там був лікар-хірург і лікар-анестезіолог, які контролювали стан пацієнта й за критичної потреби робили маніпуляції, які можуть.
Далі був Бахмут. Ще КАБів не було. Це був період масової артилерії та дуже проблемних географічних локацій. Бахмут — це місто, це інша специфіка ведення бою. А коли ми пішли на околиці, це ще й поганий ландшафт — яри, балки, і тут уже питання не так етапу медеваку, як етапу кейсеваку — передової евакуації на ногах і на будь-яких транспортних засобах. Там дуже подовжувався час. У нас не було можливості евакуювати з передової. Плюс була повна перевага противника в озброєнні, і ми не мали можливості евакуювати в денний час доби. Тобто на цей період мав бути певний пункт збору поранених, на якому працював би бойовий медик, фельдшер — хто-небудь, хто міг би контролювати стан цих поранених і в разі потреби (на той час це тільки заходило як масова проблема) проводити конверсію турнікета й переміщення турнікета, щоб зберегти життя й кінцівки пораненого.
Авдіївка — уже були дрони й КАБи. Дронів дуже багато, і це проблема, яка спостерігає та чітко візуалізує, куди потрапляє. А проблема КАБів у тому, що вони знищують усе. Можливості надавати допомогу в будинку, куди влучає КАБ, чи на локації, куди влучає КАБ, немає. Тобто це теж додаткові труднощі, які ми маємо. Це дуже важкі поранення, з якими ти намагаєшся боротись, але в такому випадку складніше рятувати життя. І це велика кількість вибухових травм, які інколи можуть бути не пов’язані з пошкодженням цілісності шкірного покриву. Маю на увазі легкі й середні черепно-мозкові травми — так звані контузії. Потік поранених такої категорії був дуже великий.
І вже тепер — це масові дрони. В Авдіївці їх було багато — тепер вони масові, відповідно, утруднена евакуація.
Дрони — надзвичайно дешева зброя, яку, на жаль, противник ніяк не рахує. І будь-яка локація, яка є точкою передання поранених, медичний евак, попри те що він необов’язково може бути візуально військовим, будь-який транспортний засіб може стати ціллю дрона.
Тепер евакуація настільки ускладнена контролем з боку спостережних і вже ударних безпілотних літальних об’єктів, що вона не просто складна, вона вже переходить у найвищу стадію складності. Типу привіз — і молодець.
— Але вона все-таки є? Ви не відмовляєтеся їхати в зону потенційного ураження?
— Звісно. Є взаємодія на всіх рівнях надання допомоги. Бойовий медик знає свій функціонал, рівень батальйону знає свій функціонал, рівень медроти знає свій функціонал, рівень вузькопрофільних спеціалістів з так званого стабілізаційного пункту знає свій функціонал. І якщо всі ці люди в комплексі працюють добре, то й результат буде добрий. Будь-яка ланка, яка випадає із цього всього, створює додаткові труднощі на наступному етапі. Тому що результат — це збережене життя, спроможність до відновлення, до повернення в стрій або до відновлення фізичних, соціальних спроможностей. Усе це про злагоджену роботу. Тому ми ніколи не відмовляємося від евакуації, але кожен знає свою роль. Не повинен рівень бойового медика забезпечувати евакуацію до передової хірургічної групи: це не його завдання. Його завдання — виконати те, що було заплановано в межах його відповідальності. І коли є розуміння своєї зони відповідальності, ефективність росте. Так, це складно. Інколи дійсно евакуація неможлива. Але не тому, що хтось відмовляється, а тому, що зважують усі за й проти. Ми працюємо над тим, щоб мінімально було проти, однак з огляду на те, що противник дійсно має значну перевагу в безпілотниках, це створює додаткові труднощі у вирішенні питань. Але ми не відмовляємося від евакуації, це наші люди.
— Як створювалася медслужба бригади, як ви добирали людей, вибудовували модель роботи?
— Медслужба створювалася з нуля. Я дуже часто кажу, що з мінуса. Як норма, ти приходиш, а в тебе просто нема нічого. У нашому випадку ти прийшов, і в тебе вже щось забрали. Ми формувалися на основі військової частини, яка вийшла із Сил спеціальних операцій, і в нас уже були так звані борги щодо несписаного майна з тої військової частини. Тому служба починалася з мінусового стану та з невеличкої групи людей (двох загонів), які прийшли на початку повномасштабного вторгнення й лишилися з ССО.
Паралельно ми літом провели невеличку рекрутингову кампанію, відібрали людей, але не могли їх відразу оформити на службу через певні бюрократичні моменти. Оформлення їх почалося тоді, коли вже сформувалася бригада як окрема військова частина. Це були водії, фельдшери, медичні брати, медичні сестри, лікарі різного профілю. А наступними були ті, хто, уже знаючи про створення бригади, виявив бажання долучитися. І ті, хто був мобілізований територіальними центрами комплектації та потрапив до нас на відбір.
Ми проводили з усіма співбесіди, основний акцент робили на їхній мотивації служити з нами, усвідомленні того, що легко не буде: це не умови красивої лікарні з білими стінами, де багато світла й декілька асистентів, які можуть допомагати, це набагато складніші умови, інколи у форматі дефіциту ресурсів і потреби перерозподіляти й вирішувати тут і зараз, що ми будемо використовувати, що відкладемо, тому що може бути ще хтось із таким типом поранення.
Мотивація — це був перший компонент, другий — підготовка, тобто компетенції цих людей. Тож ми залучали до співбесіди наших фахівців з відповідних напрямів. Хірурги спілкувалися з кандидатами з хірургічного профілю, анестезіологи — анестезіологічного, терапевти — терапевтичного. Довіряючи тим, хто в мене вже є, я могла їм довірити фахову експертизу людини, яка є кандидатом до підрозділу. Адже людина могла за мотивацією проходити, але якщо в неї були кардинально інші підходи до лікування, особистісні, які не базувалися на принципах доказової медицини, то це проблема. У нас були кандидати, які до останнього дійшли, а потім сказали, що взагалі-то пропагують нетрадиційну медицину й зможуть вилікувати ковід і поранення дотиком руки. Тобто ситуація була така, що фахівці відповідали за фахівців.
І третій компонент — це відповідність цінностям, які були в бригаді, зокрема в медичній службі. Ми евакуюємо всіх, надаємо допомогу всім, не тільки тим, у кого записаний номер нашої військової частини. Ми боремося за кожне життя до останнього. Не до останнього живого навколо, а до останньої можливості це життя врятувати. І коли люди сходилися в цих принципах і цінностях, запускали процес оформлення й супроводу цієї людини до моменту потрапляння до нас у підрозділ.
— Ви їх якось довчаєте, зважаючи на вже здобутий досвід, якого вони, можливо, не мають?
— Хірургічний профіль ми намагаємося скеровувати на курси damage control surgery. В Україні такого базового курсу немає, але є фахівці, які залучаються з-за кордону й проводять навчання тут. Анестезіологи повторно проходять курси ALS, ITLS, щоб згадати ті чи інші моменти. Донавчання обов’язково проходить.
Усі медики незалежно від рівня освіти, категорії чи звання проходять підготовку з тактичної медицини. Це обов’язково, володіти цими навичками повинен кожен. Коли кажу «медики», я маю на увазі, зокрема, і водіїв. Вони серед найважливіших учасників процесу евакуації чи організації роботи.
Є й інший формат донавчання. У бригаді ми провели курс підготовки начальників медичних пунктів батальйонів і старших бойових медиків окремих підрозділів, де таких медичних пунктів немає. Щодо організаційно-управлінського напряму — що повинен робити начальник медпункту батальйону, як це робити, який у нього функціонал, які межі відповідальності, якими нормативними документами він користується, нащо він узагалі та яка його роль.
На жаль, система передбачає, що на посаду і начальника медслужби бригади, і начмедів батальйонів зазвичай заходять люди, які мають первинне офіцерське звання й медичну освіту. Це дуже непогана комбінація, але це не завжди комбінація управлінця. А начмеди насправді — це люди, які мають мати непогані менеджерські навички й щонайменше розуміти, що їх чекає. Ми зробили цей курс уже після певного періоду роботи. У службі визначено людей, які відповідають окремо за ВЛК, окремо за довідки про обставини поранення для військовослужбовців, окремо за медичне постачання, де тільки приймають майно, працюють з волонтерами, окремо є люди, які працюють тільки з транспортом — обліковують його, ставлять на баланс тощо. Окремо люди, які працюють в аналітичному компоненті й збирають дані, опрацьовують їх. Тобто ці люди стають комунікаторами з батальйонами й підрозділами, щоби спростити роботу.
Начмед бригади Вікторія Ковач зустрілася з мером міста Брюсселя
— У забезпеченні волонтерський складник досі відіграє ключову роль чи держава вже перебрала на себе цю місію?
— Поділю це на декілька напрямів: аптечки, обладнання, транспортні засоби й медикаменти. Так буде найпростіше. Аптечки ми централізовано отримуємо від командування медичних сил. Рюкзаки отримуємо тільки від волонтерів. Комплектація, яку пропонує командування, на цей момент нас не влаштовує, і ми їх рекомплектуємо. Ми дуже тісно співпрацюємо з Татою Кеплер, яка комплектує рюкзаки відповідно до нашого запиту. Я не уявляю, яких зусиль коштує збирати такий величезний об’єм дорогого тактичного знаряддя, але їм це вдається. І ми щиро вдячні їм за те, що вони роблять.
Обладнання. Воно до нас заходить тільки через волонтерів. Транспортні засоби, медеваки, неброньований транспортний засіб — це волонтери, броньовані — це держава, центральне постачання. Дефіцитне, але центральне постачання. І медикаменти (переважна більшість) — це централізоване постачання від держави. У меншому компоненті — постачання від волонтерів.
Сказати, що ми не використовуємо державне майно, буде неправильно. Держава забезпечує в дуже значних обсягах. Але з тими потребами, які зараз має військо, держава не може впоратися цілком і повністю, на жаль.
Продовження незабаром