Після 1990-го країна розпочала плавний перехід до так званої Бісмарківської моделі, де система фінансування галузі здійснюється в основному за рахунок обов’язкового медичного страхування. У Польщі вона також доповнювалася фінансуванням з боку держави та місцевих бюджетів. Однак на відміну від Чехії та Угорщини, які започаткували національне медичне страхування ще у відповідно 1992 та 1993 роках, Польщі вдалося це зробити аж у 1997-му. Наразі в країні працює саме згадана модель, однак з приходом до влади партії «Право і справедливість» розпочався новий етап реформування системи охорони здоров’я.
Згідно з моделлю, яка працює в країні з кінця 1990-х, профільне міністерство є ключовим гравцем у сфері формування політики охорони здоров’я, а от фінанси для забезпечення роботи галузі надходять через Національний фонд охорони здоров’я (Narodowy Fundusz Zdrowia, NFZ). У нього стікаються внески обов’язкового медичного страхування, яке покриває 98% населення та гарантує йому доступ до великої кількості послуг. Кожна доросла людина працездатного віку відраховує до цього фонду суму в розмірі 9% своєї зарплати. NFZ забезпечує майже 90% усіх державних коштів у сфері охорони здоров’я, решта надходить від державного та місцевих бюджетів.
Водночас конституція 1997 року гарантує полякам право на «однаковий доступ до послуг охорони здоров’я, що фінансуються з державних коштів». Проте серед країн ЄС Польща одна з тих, хто найменше витрачає коштів на охорону здоров’я. За даними Світового банку, у 2014 році це було 6,35% ВВП, тоді як Німеччина витрачала 11,2%. Аналітики компанії PwC недофінансування вважають однією з ключових проблем галузі в країні. Крім того, дарма що більшість основних медичних процедур пересічний поляк може отримати безплатно (вони покриваються обов’язковим страхуванням), жителі Польщі одні з тих, хто щонайбільше в ЄС доплачує за медичні послуги з власної кишені (майже 30% витрат на галузь є приватними). Причина полягає в тому, що часто на консультацію у певного спеціаліста треба чекати місяцями. Багато хто не може так довго дожидати й згоден заплатити самостійно, щоб отримати консультацію вчасно.
Читайте також: Медична реформа на Донеччині: День бабака чи цінний досвід
Саме тому питання реформування системи охорони здоров’я в Польщі так добре резонує в суспільстві й було серед пунктів передвиборчої програми тепер уже керівної партії «Право і Справедливість» у 2015 році, а перші серйозні кроки в цьому напрямі зроблені ще на початку цього року, коли затвердили план реформування. Наприкінці березня Cейм ухвалив поправки до Закону про послуги системи охорони здоров’я, що фінансуються за рахунок державних коштів, згідно з якими в Польщі запровадили так звану мережу лікарень. Саме нововведення запрацює лише з 1 жовтня, однак наразі тривають активні підготовчі роботи. До мережі ввійдуть лікарняні заклади, що мають контракти із Національним фондом здоров’я не менше ніж два роки й у яких функціонує відділення невідкладної допомоги (ця умова не стосується загальнопольських, онкологічних і пульмонологічних лікарень). Лікарняні заклади розділять на кілька рівнів. До першого ввійдуть повітові шпиталі, до другого — надповітові, до третього — воєводські. Наступні рівні — це загальнопольські лікарні, а також педіатричні, онкологічні та пульмонологічні лікарняні заклади. На роботу цієї системи виділятимуть 91% суми, з якої нині фінансується стаціонарне лікування. Решта 9% виділятимуть на конкурсній основі й на ці кошти зможуть претендувати як ті заклади, що не належать до мережі, так і ті, що входять до її складу, але хотіли б отримати кошти для фінансування роботи додаткових відділень. У польському уряді вважають, що таке нововведення принаймні допоможе здолати одвічну польську проблему черг на огляд до спеціалістів, однак не всі навіть у керівній партії підтримують ці зміни. Деякі лікарі вважають, що через таке поспішне впровадження цього нововведення на пацієнтів і лікарів чекає хаос.
Крім того, одним із пунктів реформування системи охорони здоров’я у Польщі є скасування NFZ, а фінансування галузі здійснюватиметься безпосередньо з бюджету країни. Для багатьох іноземних аналітиків такий крок з боку консервативного уряду був дещо неочікуваним, адже він запроваджує систему охорони здоров’я, що є близькою для соціалістів, а не консерваторів. Міністр охорони здоров’я Польщі Константи Радзивілл під час кампанії говорив про те, що прикладом для Польщі має стати британська система охорони здоров’я. Також він прогнозував збільшення видатків на охорону здоров’я з бюджету до 25% від нинішнього рівня у 2020 році. Ці видатки покриватимуться новими податками на банківські активи та планованими на супермаркети. До того ж, на думку міністра, додатковим бонусом будуть кошти, які щороку спрямовуються на бюрократію, пов’язану з роботою NFZ. Однак, як і прогнозували аналітики, цей крок не так просто втілити, як здається. Тому зараз Радзивілл говорить не про безпосередню ліквідацію, а про перехід до стану ліквідації із січня 2018-го. А про саму ліквідацію за цієї каденції «Права і Справедливості», на думку голови партії Ярослава Качинського, говорити не слід.
Пацієнти понад усе
Нинішня система охорони здоров’я Іспанії бере свій початок з Конституції 1978 року, що закладала фундамент держави з початком її переходу до демократії після смерті Франсіско Франко. Одним із ключових елементів стали гарантія універсального права на охорону здоров’я, її консолідація і якісніша організація.
Реформа системи охорони здоров’я мала на меті зробити медицину універсальною, доступною для всіх жителів Іспанії, забезпечити рівномірну її якість безвідносно до регіону чи соціальної групи. Акцентувалося також на превентивній медицині: популяризації здорового способу життя, діагностиці в лікарів загального спрямування. З часом це мало б збільшити частку медичної допомоги на ранніх стадіях хвороби або на рівні діагностики й зменшити на рівні спеціалізованого, а отже, більш витратного лікування.
У 1982 році уряд соціалістів ініціював низку реформ, які призвели, врешті, до формування Національної служби охорони здоров’я (за зразком британської Національної системи охорони здоров’я, NHS), що передбачає безплатне медичне обслуговування, фінансоване з бюджету. Формування законодавчої бази, де прописувалися механізми виконання цих завдань і подальші зміни, тривало близько десяти років. За цей період було прийнято кілька ґрунтовних законів. Вони спочатку переформатували систему забезпечення медицини, підпорядкувавши її єдиній структурі — Національному інституту здоров’я (INSALUD). Але згодом функції із забезпечення медпослуг щодалі більше децентралізувалися. Подальші зміни врегулювали гарантії права для всіх громадян Іспанії та іноземців, які мають офіційний дозвіл на проживання в країні, на медичні послуги. Ще одним елементом реформи, який утілювався в 1980-х роках, було створення мережі бюджетних центрів здоров’я за таким принципом, щоб кожен громадянин мав доступ до свого місцевого в радіусі 15 хвилин їзди.
Читайте також: Олександр Лінчевський: «Найбагатші люди виходять на демонстрації проти МОЗ»
Наприкінці 1970-х 20% громадян Іспанії не підпадали під державне медичне обслуговування. За період з 1986 року й до початку 1990-х уже 99,8% мешканців країни отримали до нього доступ. У 2000 році у звіті ВООЗ, де оцінювалися системи охорони здоров’я у 191 країні, Іспанія посіла 7 місце.
Сьогодні іспанська система охорони здоров’я має два рівні: первинний і спеціалізований. Первинна ланка — це діагностика захворювань, огляди, загальне лікування. Друга працює зі складнішим і витратнішим лікуванням.
Ще одна її особливість — глибока децентралізованість. Кожна із 17 автономних громад (аналог областей в Іспанії) переважно відповідальна за забезпечення і фінансування медичного обслуговування в себе, може ухвалювати власне законодавство стосовно запровадження нових послуг (хоча воно завжди має триматися в рамках національного), вирішувати фінансування приватних медустанов або будівництва нових лікарень тощо. Тобто громади несуть і адміністративну, і політичну відповідальність за рівень медичних послуг, які в них надаються. Така децентралізація тривала понад 20 років.
У 2012-му консервативний уряд «Народної партії» ініціював найсерйозніші зміни в іспанській системі охорони здоров’я за останні 40 років. По-перше, змінилася схема фінансування медичних послуг: збільшилася частина вартості послуг і медикаментів, які покривалися коштами пацієнта, а не державним страхуванням. По-друге, змінився перелік тих, хто мав право на бюджетне медичне обслуговування: його позбулися здебільшого нелегальні іммігранти, а ще, наприклад, молодь віком до 26 років, яка ніколи не працювала, а отже, не сплачувала внесків до системи соціального страхування. Хоча закон робив винятки для тих, хто потребував невідкладної допомоги, мав серйозні захворювання, вагітних, пологів, осіб віком до 18 років. Крім того, нові зміни передбачали скорочення оплати праці, зокрема різних доплат і премій, для штату лікарень.
Нові норми критикували, зокрема, через те, що вони виключали з державної медичної системи нелегальних іммігрантів, хоча ті платили непрямі податки, наприклад, через ВАТ, але не отримували з того ніяких послуг. Іммігранти, щоправда, могли приєднатися до спеціального страхового фонду: сплачувати до нього внески, якими оплатили б лікування на випадок потреби. Але згодом з’ясувалося, що на цю схему перейшла дуже мала кількість нелегальних іммігрантів. Тим часом почали переповнюватися відділення ургентної допомоги в лікарнях. Постала загроза погіршення показників серйозних і небезпечних захворювань, поширених серед них. Врешті, у 2015 році від цих обмежень відмовилися. Хоча й за період їхньої дії деякі регіони Іспанії запровадили власні правила медобслуговування, що гарантували безплатний доступ до медицини й для нелегалів. А решта громад просто здебільшого ігнорували ті вимоги.
Нині в державній системі охорони здоров’я обслуговується більшість жителів Іспанії. У 2013 році барселонський аналітичний центр CIDOB проаналізував уподобання іспанських пацієнтів на основі статистики від ОЕСР і профільних міністерств країни. Як виявилося, 66% основною причиною вибору на користь державної медицини називають професіоналізм персоналу (якіснішим приватний сектор вважають 20% опитаних). Приватну медицину обирають здебільшого для того, щоб не чекати надто довго в чергах, полікуватися у комфортніших закладах або отримати більш персоналізований догляд. Загалом державну систему охорони здоров’я в Іспанії сприймають як високоякісну й професійну, але також недофінансовану. На останній фактор можна почути скарги й від лікарів, що працюють у державних закладах: вони нарікають на те, що часто перевантажені роботою, мають недостатньо високі зарплати та їм не досить часу й ресурсів на професійне вдосконалення.
Зранку гроші — увечері лікування?
У США немає універсального забезпечення медичними послугами або єдиної національної системи охорони здоров’я на кшталт описаних вище. Американська система охорони здоров’я — це сукупність численних підсистем, які різняться між собою залежно від державної чи приватної власності, штату, форми страхування.
Універсальними елементами національної системи можна вважати програми пільгового страхування на зразок Medicaid (для родин і осіб з обмеженими ресурсами), Medicare (для осіб віком від 65 років), Military Health System (для активного і відставного персоналу Міністерства оборони, членів їхніх родин). Якщо зібрати всі пільгові та державні програми страхування докупи, на них припадатиме близько половини сукупних видатків на охорону здоров’я у США. І частка осіб, що підпадають під таке державне страхування, тільки зростає.
Читайте також: Побачити очевидне
Окрім державних програм, другою найбільшою групою, що фінансує медичні послуги в США є роботодавці: медичне страхування входить у соціальний пакет, який пропонується працівникам. Взамін держава дає таким роботодавцям податкові пільги.
Загалом у 2014 році 89,6% населення США мало якийсь вид медичного страхування. Утім, багато людей залишалися без нього. Незастраховані люди можуть отримати медичну допомогу в уже гострих випадках, коли потрапляють до відділень ургентної допомоги. Але тоді вони переважно вже дуже хворі, далеко поза стадією, на якій ускладненням можна запобігти. У 2010-му, за даними Бюро перепису населення США, кількість незастрахованих мешканців країни оцінювалася у 49,9 млн.
На вирішення цієї проблеми у 2010 році в США було прийнято Закон «Про захист пацієнтів та доступну медицину» або Obamacare. Він здебільшого передбачав зміни на ринку приватного медичного страхування: розширював доступ до нього для бідніших верств населення й робив жорсткішими правила для страхових компаній. На початку ідея зіткнулася з шаленою критикою, новий закон не схвалювала трохи більше, ніж половина американців. Хоча вже до 2017-го, коли Дональд Трамп воює, щоб скасувати цей закон і замінити його своїм, абсолютна більшість сприймає Obamacare позитивно. За даними Національного центру статистики здоров’я, опублікованими на початку цього року, кількість незастрахованих мешканців Америки з 2010 року, коли Obamacare почав діяти, впала на 7,2 відсоткових пунктів з 16%. Тобто у 2016-му медстрахування не мали на 20,4 млн осіб менше, ніж у 2010-му.
Ще один серйозний виклик для американської системи охорони здоров’я, на вирішення якого спрямовувалися реформи Obamacare, — постійне зростання видатків. За даними Інституту Брукінґса, з 1965 року зростання видатків на медичне обслуговування у США перевищує загальне економічне зростання в країні. Експерти загалом сходяться на тому, що така тенденція без серйозних реформ триватиме. Тому Obamacare пропонував перехід від оплати медичних послуг залежно від кількості наданих послуг і обсягу лікування до оплати залежно від результату. Утім, найбільше це зростання видатків стимулює запровадження у практику новітніх медичних технологій, частина з яких виявляється неефективною і не виправдовує інвестицій у себе.
Тим часом переважно американці обирають для лікування державні заклади. За даними Щорічного дослідження Американської асоціації лікарень від 2014 року, у США було загалом 5,6 тис. лікарень, 2,9 тис. із них державні (тобто фінансуються значною мірою федеральним урядом, штатами або місцевою владою), часто вони пов’язані з медінститутами. 1,06 тис. — приватні. До того ж у державних лікарнях пролікувалися 33,6 млн пацієнтів, а у приватних — 1,8 млн. Переваги приватних лікарень — найновіше обладнання, більше уваги персоналу до пацієнта, персоналізований догляд. Але вони можуть відмовитися обслуговувати хворого в екстрених випадках, якщо бачать, що він не зможе оплатити таке лікування. Державних — доступність і часто наявність хороших професіоналів.